Wat betekent code oranje?
Array
De huidige pandemie met nieuwe influenza A (H1N1) zal naar verwachting in het najaar van 2009 in Nederland tot een hoogtepunt komen. Om de met de pandemie gepaard gaande morbiditeit en mortaliteit in te perken moeten de ziekenhuizen zich voorbereiden. Deze praktische leidraad beschrijft de maatregelen in het kader van de infectiepreventie en is bedoeld voor de lokale beleidsmakers. Het geeft de overwegingen weer met zo concreet mogelijk geformuleerde aanbevelingen. Deze aanbevelingen moeten worden aangepast aan de lokale
situatie.
Uitgangspunten zijn enerzijds een optimale bescherming van het personeel en de patienten en anderzijds het waarborgen van voldoende inzetbaarheid van het personeel. De maatregelen worden aangepast bij het voortschrijden van de pandemie waarbij 3 arbitrair gekozen fases worden onderscheiden. Deze worden aangegeven met de kleurcodes, groen, oranje en rood. De aanbevelingen zijn gebaseerd op de huidige inzichten ten aanzien van nieuwe influenza A zoals geformuleerd op 20 juli 2009 door het European Center for Disease Control.(http://ecdc.europa.eu/en/files/pdf/Health_topics 090720_Influenza_A(HINI)_Risk_Assessment.pdf ).
Code Oranje:
Deze fase wordt gekenmerkt door een sterke toename van transmissie van nieuwe influenza A H1N1 in de bevolking. In het ziekenhuis neemt het patientenaanbod aanzienlijk toe. Er ontstaat een (beperkte) krapte aan beschermingsmiddelen en een toename van uitval van personeel door ziekte. De benodigde zorg kan nog worden verleend met acceptabele aanpassingen van de kwaliteit. Zo zal tijdens code oranje de electieve zorg worden afgebouwd. Het ziekenhuis formuleert vooraf criteria gebaseerd op de beschikbare managementinformatie (zie kader) om de fase oranje te kunnen bepalen en communiceert dit naar patienten, medewerkers, bezoek en andere partijen. Hierbij valt te denken aan GHOR, andere ziekenhuizen in de regio,
ziektekostenverzekeraars, gemeentelijke instanties en CIb.
Het beleid is gericht op optimaliseren van de inzet van mensen en middelen om de benodigde zorg zo goed mogelijk te kunnen leveren. De electieve zorg wordt afgebouwd, patientenstromen worden gescheiden en de beschermende maatregelen worden aangepast. Tijdens deze fase kan ook de inzet van neuraminidase remmers als primaire profylaxe bij medewerkers aan de orde komen.
De aanpassingen van de beheersmaatregelen zijn gebaseerd op de volgende overwegingen:
1) het risico op besmetting buiten het ziekenhuis is sterk toegenomen zodat de maatregelen binnen het ziekenhuis besmetting slechts ten dele kunnen voorkomen
2) het scheiden van patienten “met griep†en “zonder griep†is bedoeld om te voorkomen dat de patienten zonder griep in het ziekenhuis worden besmet. Deze groep heeft een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Dit risico is met name afhankelijk van het onderliggend lijden. Zie kader “bijzonder kwetsbare patientenâ€
3) het scheiden van de patienten zal de kans op besmetting verminderen maar niet volledig voorkomen omdat ook de medewerkers en het bezoek besmettelijk kunnen zijn
4) Het scheiden van patienten op basis van de besmettelijkheid moet worden afgezet tegen de kwaliteit van de zorg op de afdeling. Bijvoorbeeld: als een patient een infectie heeft met nieuwe influenza A (H1N1) en daarbij een myocardinfarct ontstaat wat een indicatie vormt voor opname op de Coronary Care Unit zal dit laatste mogelijk moeten prevaleren. De afweging waar een patient moet worden opgenomen zal per geval moeten worden beoordeeld aan de lokale situatie worden aangepast.
5) de persoonlijke beschermingsmiddelen worden mogelijk schaars/ Het scheiden van patienten met en zonder griep Binnen het ziekenhuis worden afdelingen met grieppatienten gecreeerd en afdelingen zonder grieppatienten. Als dat op specifieke afdelingen niet mogelijk is (bijvoorbeeld de intensive care) worden de patienten met en zonder griep binnen de afdeling gescheiden verpleegd. Deze scheiding wordt verderop uitgewerkt.
Opname van patienten
Een daartoe aangewezen medisch team beoordeelt patienten bij opname op de waarschijnlijkheid dat de patient besmet is met nieuw influenza A (H1N1). Bij verwezen patienten wordt dit vooraf met de verwijzend arts ingeschat. Zo mogelijk worden patienten met griep thuis behandeld. Patienten die zich zonder verwijzing bij het ziekenhuis melden worden direct beoordeeld op de waarschijnlijkheid van besmetting en als deze aanwezig is
wordt de patient gesepareerd van de andere patienten. Bij alle patienten die verdacht zijn van griep wordt diagnostiek ingezet met behulp van PCR. Alle zorgverleners die bij het beoordelingsproces in contact komen met patienten die verdacht zijn van besmetting met nieuwe influenza A (H1N1) dragen persoonlijke beschermingsmiddelen die horen bij de maatregelen van contact- en druppelisolatie.
Definitie van een patient met verdenking nieuwe influenza A (H1N1):
1) verschijnselen van acute luchtweginfectie en
2) temp > 380 C
Deze groep wordt verder aangeduid met “verdenking besmettingâ€
Indien de patient die aan bovenstaande criteria voldoet in de afgelopen 7 dagen tevens intensief contact (direct contact of langere tijd in dezelfde ruimte) heeft gehad met een aangetoond geval van nieuwe influenza A (H1N1) is de kans op besmetting groot. Deze groep wordt verder aangeduid met “waarschijnlijke besmettingâ€.
Een patient die niet aan de criteria voldoet wordt aangeduid met “onverdachtâ€. Zo mogelijk worden patienten met een verdenking op besmetting of een waarschijnlijke besmetting in contact en druppelisolatie verpleegd tot de uitslag van de PCR bekend is. Als de PCR besmetting heeft aangetoond kan de patient verder verpleegd worden op een daartoe aangewezen afdeling of kamer. Als het PCR-resultaat geen influenza virus aantoont kan de patient naar een “niet-griep afdelingâ€. De resultaten van de PCR moeten zo snel mogelijk bekend zijn. Met een optimale organisatie van transport, laboratoriumbepaling en resultaatverwerking is de doorlooptijd 4-5 uur. In de praktijk zal dit al snel langer zijn
afhankelijk van de lokale omstandigheden. Het wordt aanbevolen om voldoende aandacht te schenken aan het logistieke en laboratoriumtechnische proces rondom de diagnostiek van nieuwe influenza A (H1N1). In principe moet een uitslag binnen 24 uur beschikbaar zijn.
Als het niet mogelijk is om de patienten volledig van elkaar te scheiden in afwachting van de uitslag van de PCR wordt aanbevolen om de waarschijnlijke patienten in een cohort te verplegen. Het nadeel hiervan is dat een niet besmette patient die in een dergelijk cohort is geplaatst daar besmet kan worden. Er moet lokaal een afweging worden gemaakt of en wanneer voor deze benadering wordt gekozen. Deze afweging omvat de beschikbaarheid
van geschikte kamers, de snelheid van de uitslag van de PCR, de actuele attack rate in de bevolking (deze beïnvloedt de a priori kans dat een patient met een karakteristiek ziektebeeld ook daadwerkelijk griep heeft) en de aanwezigheid van risicofactoren voor een gecompliceerd beloop bij de patient.
Maatregelen op een â€griepafdelingâ€
Aangezien op deze afdeling alle patienten besmet zijn met nieuwe influenza A (H1N1) kunnen de patienten onbeperkt contact hebben met elkaar. De beschermende maatregelen voor medewerkers zijn die behorende bij contact- en druppelisolatie, met dien verstande dat maskers niet verwisseld hoeven te worden tussen twee patienten. Dit geldt vanzelfsprekend niet voor handschoenen.
Er zijn een aantal aanvullende overwegingen:
1) als de persoonlijke beschermingsmiddelen schaars worden, worden de aanbevelingen aangepast
a. maskers: als de FFP1/2 maskers schaars worden, kan in de meeste gevallen worden volstaan
met een chirurgisch masker. De WHO adviseert om voor ieder patientencontact een chirurgisch
masker te dragen
(http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/patient_care_checklist/en/index.html).
Een FFP1/2 masker wordt geadviseerd bij aerosol-genererende procedures (bijvoorbeeld:
intubatie, uitzuigen, bronchoscopie, reanimatie, afname keelwat)
b. handschoenen: als handschoenen schaars worden, is het van belang om de handhygiene zoals wordt geadviseerd door de Werkgroep Infectie Preventie (WIP), strikt na te leven en uitsluitend bij contact met lichaamsvloeistoffen nog handschoenen te dragen
c. schorten: schorten vormen geen vast onderdeel van de isolatiemaatregelen ten aanzien van
nieuwe influenza A (H1N1) en worden slechts op indicatie gedragen. Zij bieden bescherming
tegen besmetting van de kleding. Als er geen schorten aanwezig zijn resulteert dit in een
verhoogde kans op besmetting van de medewerker en diens collega’s. Dit is ten dele te
voorkomen door een goede persoonlijke hygiene en het tijdig wisselen van uniformen.
2) medewerkers met een verhoogde kans op een gecompliceerd beloop van een infectie met nieuwe influenza A (H1N1) worden niet te werkgesteld op een “griepafdelingâ€. Dit betreft onder andere zwangeren tijdens het derde trimester van de zwangerschap.
3) medewerkers die aantoonbaar een infectie met nieuwe influenza A (H1N1) hebben doorgemaakt, zijn na herstel immuun voor een infectie en kunnen zonder persoonlijke beschermende maatregelen (d.w.z.
zonder mond/neusmasker) zorgen voor patienten met nieuwe influenza A (H1N1). Zij dienen wel de algemeen geldende hygienische voorzorgsmaatregelen in acht te nemen. De diagnose moet dan wel met zekerheid zijn gesteld.
4) De uitval en werkhervattingen van medewerkers door besmetting op de griepafdelingen wordt nauwkeurig gemeten, bij voorkeur middels een realtime verzuim-herstel registratiesysteem. Bij een eventueel dreigend tekort aan medewerkers kunnen er dan op tijd maatregelen genomen worden.
5) de stromen van patienten, medewerkers en bezoek van de “griepafdelingen†worden zo goed mogelijk gescheiden van de “niet-griepafdelingenâ€. Dit geldt onder andere voor bezoek aan medisch ondersteunende afdelingen (b.v. radiologie, functieafdeling) en voor restaurantbezoek.
6) bezoek wordt zoveel mogelijk beperkt. Bezoekers die nog geen griep hebben doorgemaakt zetten een masker op bij betreden van de afdeling. Als er voldoende FFP1/2 maskers zijn worden deze aanbevolen. Bij schaarste wordt een chirurgisch masker aanbevolen. Bij het betreden van de afdeling en bij het verlaten, worden de handen gedesinfecteerd met handenalcohol.
Maatregelen op een â€niet-griepafdelingâ€
De patienten op deze afdeling zijn niet verdacht voor een besmetting met nieuwe influenza A (H1N1). Aangezien in deze fase de electieve zorg in belangrijke mate is stilgelegd, zal er een relatief kwetsbare groep patienten overblijven. Deze groep wordt zo goed mogelijk beschermd tegen besmetting. Deze besmetting kan vanuit 3 mogelijke bronnen plaatsvinden, te weten patienten, medewerkers of bezoek. Om de effectiviteit van het infectiepreventie beleid te kunnen bepalen dient het optreden van besmettingen met nieuwe influenza A (H1N1)
tijdens opname in het ziekenhuis nauwkeurig te worden gemeten (zie kader: management informatie)
Besmettingen bij patienten op “niet-griepafdelingen†worden gedetecteerd door het vroegtijdig herkennen van klinische verschijnselen die passen bij griep. Alle patienten worden dagelijks beoordeeld of zij voldoen aan de definitie van een “patient met verdenking nieuwe influenza A (H1N1)â€. Bij een patient die voldoet aan de criteria wordt diagnostiek ingezet middels PCR. Als besmetting wordt vastgesteld wordt de procedure gevolgd zoals beschreven onder “Maatregelen bij een onverwachte bevinding bij een opgenomen patient†tijdens Code Groen.
Als het een zeer waarschijnlijke besmetting betreft en/of de diagnostiek is niet snel beschikbaar kan er voor worden gekozen om al eerder de beheersmaatregelen te treffen. De verdachte patient mag echter pas in een cohort van besmette patienten worden geplaatst als de diagnose bevestigd is. Medewerkers op “niet-griepafdelingen†vormen een belangrijke bron van mogelijke introductie van nieuwe influenza A (H1N1) in het ziekenhuis. Dit levert een lastig dilemma op. De medewerkers zijn enerzijds onmisbaar voor de continuïteit van de zorg en anderzijds vormen zij een bedreiging voor de veiligheid van de patient. Met name als in de thuissituatie besmette personen aanwezig zijn is het risico op acquisitie en vervolgens transmissie reeel. Als medewerkers zelf symptomen van griep ontwikkelen wordt diagnostiek ingezet en in afwachting van de uitslag mogen zij niet werken. Het monitoren van klinische verschijnselen biedt echter beperkte waarborgen omdat de medewerker voor het optreden van klinische verschijnselen al besmettelijk kan zijn. Om de risico’s van verspreiding verder in te perken is een goede naleving van de handhygiene van groot belang. Verder kunnen
medewerkers bij het betreden van patientenkamers maskers dragen. In dit geval (bescherming van de patient tegen besmetting vanuit de medewerker) volstaat een chirurgisch masker. Medewerkers die een infectie met nieuwe influenza A (H1N1) hebben doorgemaakt zijn immunologisch beschermd tegen een hernieuwde infectie.
De diagnose moet dan wel met zekerheid zijn gesteld. Het is te overwegen om medewerkers die hersteld zijn van griep op de afdelingen met bijzonder kwetsbare patienten in te zetten.
Medewerkers die een huisgenoot met een actieve besmetting met nieuwe influenza A (H1N1) maar zelf (nog) geen verschijnselen van griep hebben vormen een bijzondere groep. Zij mogen gedurende 7 dagen niet werken bij bijzonder kwetsbare patienten. Het wordt aanbevolen om hen te werk te stellen op een griepafdeling. Bezoek op “niet-griepafdelingen†wordt zoveel mogelijk beperkt. Het risico voor de patient wordt aan bezoek duidelijk gemaakt. Bezoekers die reeds nieuwe influenza A (H1N1) hebben doorgemaakt en inmiddels hersteld zijn kunnen zonder verdere restricties worden toegelaten. Bezoekers die verschijnselen van griep hebben worden te allen tijde geweerd. Alle bezoekers desinfecteren de handen bij het betreden en verlaten van de patientenkamer. Het bezoek draagt geen masker tenzij het een bijzonder kwetsbare patient betreft. Bijzonder kwetsbare patienten (zie kader â€Bijzonder kwetsbare patientenâ€) worden bij voorkeur in beschermende isolatie verpleegd tijdens deze fase van een grieppandemie.
Maatregelen op een gemengde afdeling (zowel griep als niet-griep patienten) Het is in de regel complex om binnen een verpleegafdeling een goede scheiding aan te brengen tussen een
besmet en een schoon gedeelte, met name omdat de scheiding niet alleen de patienten betreft maar ook de medewerkers en het bezoek. Het heeft dan ook de voorkeur om een scheiding aan te brengen op het niveau van de afdeling of zelfs gebouwdeel. Bij sommige functies zal dit echter niet mogelijk of wenselijk zijn. Hierbij valt onder andere te denken aan de afdeling intensive care, hartbewaking of dialyse. Als deze situatie zich voordoet moet lokaal gezocht worden naar de meest optimale oplossing.
Toename van de uitval van medewerkers en/of besmetting van opgenomen patienten
Tijdens de code oranje kan de uitval van medewerkers en/of het aanbod van patienten dusdanig toenemen dat de capaciteit te kort dreigt te schieten. Voor zover dit veroorzaakt wordt door de uitval van medewerkers ten gevolge van griep is de inzet van neuraminidase remmers als primaire profylaxe te overwegen. Dit kan een mitigerend effect hebben (figuur 3). Omdat deze strategie slechts voor een beperkte periode kan worden toegepast (maximaal 6 weken) is het van belang om het juiste moment te kiezen. Dit kan ook worden overwogen
om de periode te overbruggen tot een vaccin beschikbaar komt.
Ook voor bijzonder kwetsbare patienten kan primaire profylaxe overwogen worden als het aantal besmettingen in het ziekenhuis met de gebruikelijke voorzorgsmaatregelen onvoldoende effectief blijkt. De overwegingen om antivirale middelen als primaire profylaxe in te zetten worden verderop gegeven onder: “Profylactische inzet van antivirale middelenâ€.
Bron: RIVM
