In Nederland worden onnodige operaties uitgevoerd
Array
De Nederlandse gezondheidszorg kan vele honderden miljoenen euro’s goedkoper als artsen erin zouden slagen de regionale verschillen terug te dringen, zo meldt de NOS vanavond. Dat kan als zij met elkaar heldere afspraken maken over de indicatiestelling. Dat staat in een rapport van onderzoeksbureau Plexus, geschreven in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid.
In Nederland bestaan grote regionale verschillen in aantallen uitgevoerde medisch behandelingen per hoofd van de bevolking. Deze verschillen zijn niet te verklaren op basis van leeftijd of sociaaleconomische status van patienten. Dit fenomeen wordt „praktijkvariatie‟ genoemd. In sommige gevallen kan dit een aanwijzing zijn voor onderbehandeling, waarbij patienten niet de zorg krijgen die zij eigenlijk nodig hebben. In de Nederlandse medisch specialistische context komt dit – gelukkig – niet vaak voor. Bij overbehandeling kan er sprake zijn van onnodige risico‟s. Te veel intervenieren daar waar er medisch gezien geen aanleiding is betekent het blootstellen van patienten aan de risico’s en/of bijwerkingen die altijd aan een interventie zijn verbonden. Naast een kwaliteitsdimensie is er ook een kostendimensie gekoppeld aan praktijkvariatie. Overbehandeling genereert onnodige zorgkosten. Onderbehandeling resulteert op korte termijn in lagere zorgkosten, maar kan uiteindelijk ook tot hogere kosten leiden. Dit laatste is het geval als uitstel van zorg in een later stadium (duurdere) complicaties veroorzaakt.
Uit het onderzoek blijkt dat het in Nederland nogal uitmaakt in welke regio je naar het ziekenhuis gaat. Zo is de kans op een operatie van bijvoorbeeld een vergrote prostaat in de ene regio vijf keer groter dan elders. En als je met hernia-klachten in Zeeland een arts raadpleegt, is de kans veel kleiner dat je geopereerd wordt dan in bijvoorbeeld de omgeving van Eindhoven of Arnhem, zo concludeerde de NOS.
Onderzoek naar de budgettaire effecten van een reductie in praktijkvariatie In opdracht van het ministerie van VWS is door Plexus een onderzoek uitgevoerd naar de budgettaire effecten van het terugdringen van ongewenste praktijkvariatie. In het licht van de heroverwegingsoperaties is de noodzaak tot het verminderen van onnodige zorgkosten immers groter dan ooit. De geïntroduceerde prestatiebekostiging in de zorg heeft, naast veel voordelen, tegelijkertijd de voorspelbare „bijwerking‟ van volumegroei. Additioneel volume leidt immers direct tot meer inkomsten voor de medisch specialist en het ziekenhuis.
In dit onderzoek wordt naar vijf niveau’s van praktijkvariatie gekeken:
1.           Het voorkomen van een interventie op bevolkingsniveau – de interventieratio.
2.           Het voorkomen van een interventie binnen de relevante patientengroep binnen een ziekenhuis – de conversieratio.
3.           De keuze voor de setting waarin deze behandeling plaatsvindt: poliklinisch, in dagbehandeling, of klinisch
4.           De gemiddelde duur van de follow-up
5.           Verschillen in de gemiddelde kosten van een patient (zowel binnen als buiten het specialisme van de aandoening) – de behandelintensiteit. Deze kan ook in aantallen DBC‟s per patient uitgedrukt worden.
Extrapolatie naar het macrokader op basis van vier aandoeningen
In overleg met de opdrachtgever is gekozen voor een analyse naar praktijkvariatie van een viertal aandoeningen, op basis van een set selectiecriteria:
1.           Benigne prostaat hyperplasie (BPH)
2.           Cataract
3.           Hernia nuclei pulposi (HNP), en
4.           Ziekten van de adenoïd en tonsillen (ZAT)
Voor elk van bovenstaande vier aandoeningen is gekeken naar de verschillende niveau‟s van praktijkvariatie (zie boven). Aan de hand van internationale vergelijkingen, richtlijnen onderzoek en het Nederlanse gemiddelde zijn referentiewaarden opgesteld voor „gepast zorggebruik‟ per aandoening. Er is hier bij onderscheid gemaakt tussen „strenge‟ referentiewaarden en „gemiddelde‟ referentiewaarden. In een volgende stap is berekend wat het besparingspotentieel is op het moment dat alle zorggebruik op het niveau van de referentiewaarde plaats zou vinden. In een scenario waarbij de strengste referentiewaarden worden gehanteerd en praktijkvariatie maximaal wordt terugedrongen zijn mogelijke besparingen gevonden tussen de 24,3% en 62,1% van de totale ziekenhuiskosten per aandoening. Het gemiddelde scenario levert besparingen tussen de 7% en 32% van de totale ziekenhuiskosten per aandoening op (zie Tabel 1). Hier uit blijkt dat de potentiele besparingen sterk afhankelijk zijn van de gekozen referentiewaarden.
Tabel 1 Overzicht van spreiding in besparingspotentieel bij het terugdringen van praktijkvariatie richting verschillende referentieniveaus (maximaal en gemiddeld)
Terugdringen van praktijkvariatie levert 5% – 7% aan potentiele besparingen op in het macrokader Op basis van een analyse van praktijkvariatie bij de bovengenoemde vier aandoeningen zijn de resultaten naar het macrokader van de ziekenhuiszorg geextrapoleerd. In het licht van het uitgevoerd onderzoek concluderen de schrijvers van dit rapport dat het maximaal terugdringen van variatie richting een „gepaste‟ referentiewaarde een potentiele besparing van 5% tot 7% op het totale macrobudget van de ziekenhuiszorg kan opleveren (€ 900 – € 1,3 miljard). Vervolgonderzoek naar een breder patroon van aandoeningen en interventies kan de nog grote onzekerheidsmarges van deze inschatting verkleinen.
De methodiek, de resultaten en conclusies per aandoening zijn voorgelegd aan de relevante wetenschappelijke verenigingen. Over het algemeen zijn de verenigingen het niet eens met de gestelde, scherpe referentiewaardes die in het rapport voor de individuele aandoeningen worden gehanteerd. De schrijvers van dit rapport erkennen dat de referentiewaarden per aandoening een theoretisch maximum zijn. Voor de extrapolatie van de mogelijke besparing naar het macrobudget zijn we derhalve uitgegaan van meer voorzichtige inschattingen.Als laatste formuleren de schrijvers een aantal beleidsaanbevelingen over het terugdringen van de variatie.
Heldere richtlijnen en indicatoren over indicatiestelling ontwikkelen
Een belangrijk stap in het bepalen van besparingspotentieel door variatievermindering is het vaststellen van een referentiewaarde voor „gepast‟ gebruik van zorg. In dit onderzoek zijn voor de vier aandoeningen referentiewaarden tot stand gekomen middels gebruik van internationale vergelijkingen, richtlijn onderzoek en raadpleging van inhoudelijke experts. Een belangrijke conclusie bij deze stap is dat specifieke, cijfermatige referentiewaarden veelal niet uit huidige richtlijnen te halen zijn. Over het algemeen zijn daardoor de gebruikte referentiewaarden aan de hand van internationale vergelijkingen vastgesteld. Heldere, met cijfers onderbouwde uitspraken over de gewenste indicatiestelling zouden in richtlijnen moeten worden opgenomen waar mogelijk. Ook publieke prestatie indicatoren over indicatiestelling ontbreken. Hier in ligt zowel een taak voor de overheid op het gebied van toezicht en indicator ontwikkeling als de wetenschappelijke verenigingen (richtlijn ontwikkeling).
Aanscherpen aanspraken op verzekerde zorg
Een tweede manier om variatie in zorggebruik te beperken is het koppelen van verzekerde zorg aan evidence-based indicaties. Als er geen sprake is van een objectiveerbare indicatie waarvoor wetenschappelijk onderzoek de meerwaarde van een interventie heeft aangetoond, zou de interventie niet langer tot de verzekerde zorg dienen te behoren. Eventueel zouden interventies in het grijze gebied aanvullend bijverzekerd kunnen worden.
Stimuleren „shared decision making‟
Ten derde is geconstateerd dat een deel van de praktijkvariatie het resultaat is van verschillen in patientenpreferenties. Wat de „patientenpreferenties‟ precies zijn, echter, blijkt sterk af te hangen van de wijze waarop de patient is geïnformeerd over de mogelijke behandelopties. Onderzoek, gebruik makend van bijvoorbeeld shared decision making tools, toont aan dat een goed geïnformeerde patient veel vaker dan door de behandelaars wordt verwacht afziet van een operatie op het moment dat alle alternatieven en risico‟s duidelijk zijn voorgelegd.
Meten uitkomsten van zorg
Een vierde beleidsaanbeveling is dat de uitkomsten van zorg continue worden gemeten. Samen met het vastleggen van de indicatiestelling, en het openbaar maken van praktijkvariatie indicatoren vormt uitkomstenmonitoring een sterke methode om gepast zorggebruik aan te sturen, en ongepast gebruik te voorkomen.
Monitoren van praktijkvariatie via één orgaan
Een laatste aanbeveling in het rapport is om één uitvoerend orgaan de regie te geven over het verzamelen van kwaliteit- en cijferinformatie betreffende praktijkvariatie, over- en onderbehandeling. Op dit moment zijn meerdere instanties verantwoordelijk voor het verzamelen van informatie, het samenstellen van indicatoren en het sturen op uitkomsten (zowel op kwaliteit als inhoud). Het is daardoor onduidelijk welke partij de sturende rol heeft als het de aanpak van praktijkvariatie betreft. Het orgaan zou als taak zich toe kunnen eigenen om regelmatig de variaties in zorg te publiceren. Vervolgens is het de taak van de zorgverzekeraars om hier via selectieve inkoop van zorg invulling aan te geven.
Vergelijkbare regionale verschillen zijn ook geconstateerd voor aandoeningen als staar of ontstoken amandelen. Deze verschillen zijn niet te verklaren op basis van leeftijd of sociaaleconomische status van patienten. Mogelijk spelen leeftijd of opleiding van de specialist of geld een rol.Hoewel het verschijnsel “praktijkvariatie†op zichzelf van belang is en nader onderzoek verdient, draagt dit rapport naar de mening van de NVvN niet bij aan een beter inzicht in deze materie. De gehanteerde onderzoeksmethoden zijn niet helder en reproduceerbaar, de betrouwbaarheid van de berekende getallen is dubieus. Alle vormen van rugchirurgie worden op een hoop gegooid, bestaande literatuur wordt eenzijdig en ongenuanceerd aangehaald. Door de vergelijking met het VK ontstaat een vertekend beeld van de situatie in Nederland. Er wordt een onrealistisch beeld geschetst van de keuze tussen operatie en conservatieve behandeling, waarbij de werkelijke kosten van de laatste slechts zeer beperkt zijn berekend en wellicht hoger uitvallen dan hier gesuggereerd wordt.
De NVvN is voorstander van het in kaart brengen van de mogelijke oorzaken van praktijkvariatie en deze terug te dringen voor zover deze interfereert met de kwaliteit van zorg. De NVvN acht het echter zeer gevaarlijk het thans voorliggende rapport daarbij als uitgangspunt te gebruiken en hierop beleid te baseren. Tot slot lijkt er vanuit een puur wetenschappelijk perspectief een dusdanige gezondheidseconomische winst in het eerste jaar te behalen door een relatief vroeg chirurgisch beleid, dat we als NVVN niet begrijpen waar de in dit rapport voorgestelde kostenbesparing vandaan zou moeten komen vanuit een intensief conservatief beleid. Vermeldenswaard is dat deze economische winst goed is te extrapoleren naar de VS en VK situatie en dat het laatste land de richtlijn op basis van deze BMJ studie heeft aangepast.
Evenals de landelijke variatie in beleid kan dit maatschappelijk aspect goed en relatief goedkoop wetenschappelijk onderzocht worden, in plaats van te snel conclusies te verbinden aan niet- wetenschappelijke data.
Bronnen: NOS & Plexus
