Zorgverzekeraars steunen aanbevelingen NZa, maar zetten vraagtekens bij onderzoek zorgfraude
Array
Zorgverzekeraars steunen de aanbevelingen die de NZa doet op het terrein van de controle en fraudebestrijding. De aanbevelingen helpen de zorgverzekeraars en andere partijen in de keten om zorg te dragen voor goede declaraties. Zorgverzekeraars onderkennen hun grote verantwoordelijkheid op het gebied van controle en fraudebestrijding en zijn druk bezig activiteiten op deze terreinen te intensiveren. Dat is de eerste reactie van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) op de brief van VWS en de NZa-tussenrapportage over fraude in de zorg.
Wel zet ZN vraagtekens bij de door de NZa genoemde voorbeelden. Een snelle check van één van de genoemde incidenten heeft direct geleid tot de conclusie dat de analyse van de NZa onjuist is en dat de betreffende tandartsrekening wel degelijk correct is verwerkt. Deze fout had voorkomen kunnen worden door de geconstateerde afwijking te verifiëren bij zorgverzekeraars. De zorgverzekeraars zullen daarom ook de andere voorbeelden nader bekijken om vast te stellen of de NZa daarbij wel terecht met de beschuldigende vinger heeft gewezen.
Aanbevelingen
Op basis van haar onderzoek naar de aard en omvang van onjuistheden in de zorg komt de NZa met een aantal belangrijke aanbevelingen. Hierbij gaat het om het versterken van de positie van de zorgverzekeraar door de mogelijkheden voor steekproefsgewijze controle te verruimen, door het mogelijk te maken dat zorgverzekeraars aanbieders uitsluiten van vergoeding, door de regelgeving duidelijker te maken en door ervoor te zorgen dat zorgverzekeraars daadwerkelijk beloond worden voor hun controle- en fraudebestrijdingsinspanningen. Zorgverzekeraars juichen al deze maatregelen van harte toe omdat zij hen helpen om, met de andere partijen in de keten, te zorgen voor correcte declaraties.
Risicogericht
Jaarlijks passeren bij de zorgverzekeraars zo’n 750 miljoen declaraties. Controlemaatregelen zijn tijdrovend en worden om die reden dan ook risicogericht ingezet. Zoals de politie alleen op risicovolle trajecten controleert of mensen te hard of door rood rijden, zo zet ook de zorgverzekeraar haar controlemaatregelen gericht in. Aan de hand van risicoanalyses wordt gekeken welke structurele controles voldoende opleveren om de kosten te kunnen dekken. Dit betekent dat in sommige gevallen de keuze wordt gemaakt bepaalde controles niet structureel of alleen steekproefsgewijs in te zetten. De voorbeelden van onjuistheden uit het NZa-onderzoek zouden kunnen wijzen op situaties waarin een andere afweging gemaakt had moeten worden.
Incidenten
Het is echter ook mogelijk dat deze fouten achteraf alsnog gesignaleerd en hersteld zijn of dat de gebruikte data niet juist geïnterpreteerd is door de onderzoekers. Gezien de beperkte tijd heeft Vektis in opdracht van ZN één van de signalen geanalyseerd op basis van dezelfde data die de NZa gebruikt heeft. Deze analyse toont aan dat de interpretatie niet correct was: er zijn gewone en herstelnota’s bij elkaar op geteld, waardoor het lijkt alsof de betreffende tandarts 123 extracties heeft uitgevoerd terwijl er in werkelijkheid maar voor drie is betaald Dit had voorkomen kunnen worden door de meest in het oog springende voorbeelden te verifiëren bij de zorgverzekeraars. Dit roept vragen op of de overige analyses wel adequaat zijn uitgevoerd. Zorgverzekeraars gaan de genoemde incidenten dan ook graag nader onderzoeken om vast te stellen of de onjuistheden zich werkelijk zo hebben voorgedaan en of zij wellicht niet alsnog in de achterafcontroles naar voren zijn gekomen.
Actieprogramma
Het onderzoek van de NZa onderstreept dat de al door zorgverzekeraars ingezette intensivering van de controle en fraudebeheersing, inderdaad noodzakelijk is. Deze conclusie is in lijn met eerdere NZa-bevindingen in het kader van het toezicht op zorgverzekeraars. Zowel individueel als collectief werken zorgverzekeraars al enige tijd aan een verbetering en intensivering van hun controles en de fraudebestrijding. Het medio dit jaar gestarte actieprogramma ‘Zinnige zorg, zuivere rekening’, dat een groot aantal gezamenlijke activiteiten van zorgverzekeraars bundelt, is erop gericht dat elke euro in de zorg goed besteed wordt. Afzonderlijke zorgverzekeraars zetten ook steeds meer menskracht in op onder meer de materiële controles van ingediende rekeningen.
De controlemaatregelen die zorgverzekeraars inzetten, brengen overigens jaarlijks honderden miljoenen euro’s op. Over 2012 hebben zorgverzekeraars voor naar schatting 1 miljard euro bespaard door controles vooraf (zoals het dubbel indienen van dezelfde nota), 198 miljoen euro bespaard door controles achteraf op zorgnota’s en heeft fraudeonderzoek nog eens 15,9 miljoen aan het licht gebracht.
Bron: ZN
