Geen eigen risico zwangere vrouwen bevordert gezonde leefstijl

Het wettelijk verplichte eigen risico in de Zorgverzekeringswet beoogt een beter afgewogen keuze voor zorggebruik te bevorderen, maar kan ook leiden tot het ongewenste mijden van zorg. Wellicht is dit effect groter onder groepen met een lage sociaal economische status (SES), omdat het eigen risico een groter beslag legt op het inkomen van deze groep. Er is geen onderzoek naar zorgmijding gericht op zwangere vrouwen met een lage SES. Maar het ligt in de verwachting dat deze vrouwen eerder hulp zoeken bij het stoppen met roken, als dit uitgezonderd is van het eigen risico. Dit komt ook ten goede aan de gezondheid van het ongeboren kind.

Gezonde leefstijl

Deze woorden schrijft een Interdepartementale werkgroep onder leiding van het Ministerie van Financiën in een rapport met als titel: IBO gezonde leefstijl. IBO staat voor Interdepartementaal Beleids Onderzoek. Het rapport kwam enkele weken geleden uit met een begeleidende brief van het kabinet. Ondergetekende nam deel aan een workshop over de voorlopige conclusies van het IBO-rapport. De suggestie over de zwangere vrouwen en het eigen risico was nieuw voor mij en is verstandig.

Accijnzen

Boeiende andere suggesties van de hoge IBO-ambtenaren betreffen een rookverbod op terrasjes, het verbieden van rookruimten en het fors verhogen van accijnzen op tabak en alcohol. De werkgroep speelt ook met de gedachten om accijns te heffen op frisdrank; iets wat ook het CDA bepleit.

Sociale verschillen

Mensen met een lager inkomen roken en drinken meer, zo stelt het IBO-rapport, overlijden eerder en hebben meer ongezonde levensjaren. Een regering die verschillen in gezondheid tussen arm en rijk wil verkleinen, kan het beste accijnzen verhogen op tabak en alcohol volgens het rapport. Die verhogingen komen harder aan bij mensen met een lager inkomen. In een reactie kiest het kabinet-Rutte 2 niet hiervoor. Want er zou te weinig draagvlak hiervoor zijn.

Preventie

Het rapport biedt een uitgebreid overzicht van bewezen preventieve interventies. Bij vorige formaties gaven IBO-rapporten vaak onderbouwing aan regeerakkoorden. Het zou mij daarom niet verbazen als de nieuwe regering in haar regeerakkoord meer nadruk gaat leggen op preventie. Uit het Gezonde leefstijl Rapport volgen hieronder nog enkele andere bevindingen.

Gezonde leefstijl

Er zijn verschillende manieren waarop de overheid een gezonde leefstijl kan bevorderen. Zo kan zij het mensen makkelijker maken om informatie daarover te verkrijgen, interpreteren en toe te passen bij het maken van hun keuzes. Ook kan de overheid een gezonde leefstijl bevorderen door iets te doen aan de negatieve gevolgen van ongezond gedrag voor anderen (bijvoorbeeld passief roken), of aan de ongelijke verdeling van gezondheid over de bevolking. De analyse in het IBO-rapport richt zich vooral op de vraag welke beleidsinstrumenten het meest effectief zijn bij het bevorderen van de publieke gezondheid. Dat wordt gemeten in extra gezonde levensjaren (quality-adjusted life years/ qaly’s).

Wat werkt?

Instrumenten waarvan de effectiviteit is aangetoond, zijn vaak relatief ingrijpend van aard. Specifiek gaat het om: rookverboden, beperkingen qua leeftijd, locatie en de tijd van de verkoop van alcohol en tabak, maar ook om accijnzen op alcohol en tabaksproducten. Campagnes zijn van groot belang om het beleid te ondersteunen, want dit zorgt voor draagvlak onder de bevolking. En als er draagvlak is, hebben verboden en beperkingen meer effect. Bij het inzetten van accijnzen om gebruik van alcohol en tabak terug te dringen, zijn vooral grote accijnsverhogingen effectief. Daarnaast is voor roken en alcohol aangetoond dat intensieve persoonlijke begeleiding bij gedragsverandering effectief is.

Overgewicht

Er bestaat nog geen bewezen effectief beleid gericht op de aanpak van overgewicht. Een aantal vormen van (nog niet bestaande) wet- en regelgeving op dit terrein zijn potentieel effectief, zoals het wettelijk herformuleren van de samenstelling van voedingsproducten (toegestane hoeveelheid suiker en verzadigde vetten). Of de beperking van het aanbod van ongezonde producten.

Omgevingsfactoren

Een andere potentieel effectieve route is het zodanig veranderen van de omgeving, dat de gezondere keuze meer voor de hand ligt. Denk aan meer fietspaden, kleinere verpakkingen, een aangepaste plaatsing van producten op verkooplocaties zoals de supermarkt, en lokaal (bijvoorbeeld in kantines) ook door het variëren van prijzen van gezonde en ongezonde producten. Ten slotte zijn gerichte programma’s tegen overgewicht op scholen, of met persoonlijke begeleiding, potentieel effectief. Daarbij is essentieel dat programma’s zowel op voeding als op beweging gericht zijn. Al deze instrumenten zijn nog niet bewezen effectief, maar eerste onderzoeken bieden hoopgevende signalen.

Gecombineerde instrumenten

De opvatting dat het leefstijlbeleid effectiever wordt door verschillende beleidsinstrumenten in samenhang in te zetten, waarbij ook meerdere actoren gezamenlijk betrokken zijn, wordt breed gedeeld onder zowel wetenschappers als beleidsexperts. Maar het daadwerkelijk bewijzen van een grotere effectiviteit van gecombineerde instrumenten, die in samenhang gericht zijn op een specifieke groep, of op een specifiek type ongezond gedrag, is moeilijk.

Multidisciplinaire programma’s

Gezien de brede steun voor deze visie vindt de werkgroep het plausibel dat beleid dat uit samenhangende instrumenten bestaat effectiever is, dan de toepassing van losstaande instrumenten.

Langdurig onderzoek

Aan het einde van haar rapport doet De IBO-werkgroep tal van aanbevelingen voor beter onderzoek. De belangrijkste hiervan betreft het opstellen van onderzoeksprogramma’s die minstens tien jaar duren. Immers, preventieve interventies hebben vaak pas op langere termijn effect voor de gezondheid van burgers.

Guus Schrijvers

Guus Schrijvers, Oud-Hoogleraar Public Health & Gezondheidseconoom

http://guusschrijvers.nl

Guus Schrijvers (getrouwd met Els Zwaan, drie kinderen) werd op 24 juni 1949 geboren in Amsterdam als zesde kind in een katholiek onderwijzersgezin. Na het gymnasium B diploma behaald te hebben(1967) ging hij in Amsterdam economie studeren. Hij studeerde cum laude af (1973) bij prof. Wim Duisenberg op de na-oorlogse conjunctuurgolven en bij prof. Joop Hattinga Verschure op zelfzorgafdelingen in ziekenhuizen. In 1980 promoveerde hij in Maastricht op het onderwerp regionalisatie en financiering van de Engelse, Zweedse en Nederlandse gezondheidszorg. Een stelling uit zijn proefschrift werd zijn levensmotto: wie de kleine structuren niet eert, maakt de grote structuren verkeerd.

Hij promoveerde bij de grondlegger van de Nederlandse gezondheidseconomie prof. Lou Groot en bij genoemde Hattinga Verschure. Van 1974 -1984 was Schrijvers lid van de Gemeenteraad van Utrecht voor de Partij van de Arbeid. Hij ‘deed’ daar portefeuilles zoals Volksgezondheid, Welzijn, Cultuur en Financiën. Op 1 juni 1987 werd Schrijvers samen met prof. Joop van Londen hoogleraar Public Health bij de Medische Faculteit Utrecht. Dat betekende voor hem een switch van macro onderwerpen zoals de inrichting van het verzekeringsstelsel naar kleinschalige projecten zoals educatie van diabetespatiënten.

Uit een interview uit 1987 komt het citaat: ‘als de faculteit mij vraagt voor deze leerstoel, wil ik wat betekenen voor de faculteit. Dan geef ik de macro-onderwerpen op.’ Samen met Van Londen richtte hij zich in 1987 op innovaties in de thuiszorg en op ketenzorg bij chronische zieken. Later zou het die activiteiten onder de vlag disease management bundelen. Tien jaar kwam de belangstelling voor ketens in de spoedzorg erbij. Zijn kennis op dit terrein bundelde hij in het boek Moderne Patiëntenzorg in Nederland, dat hij in 2002 samen met de plaatsvervangend hoofdinspecteur drs. Nico Oudendijk voor de gezondheidszorg schreef.

Vanaf het eerste begin had het bevorderen van het onderwijs in de Sociale Geneeskunde en de Volksgezondheid zijn grote aandacht. Toen Van Londen en hij begonnen was er helemaal niets op dit terrein. Schrijvers: ‘Een grote triomf ervoer ik op 2 april 1994 toen na zeven jaar trekken en duwen de eerste medische studenten bij een GGD en een Arbodienst een verplicht co-schap Sociale Geneeskunde liepen.’

In 1999 kwam een nieuw curriculum voor de medische studenten tot stand. Tropenjaren volgden tot 2006 voor hem en zijn collega dr. Gerdien de Weert om alle uitbreidingen van het sociaal geneeskundige onderwijs bij te benen. Zijn collegestof bundelde hij in 1997 en na verschillende drukken in 2002 in het boek Een kathedraal van Zorg en in de Engelse variant daarvan Health and Health Care in the Netherlands.

Per 1 juli 2007 gaan de onderzoeksactiviteiten van Schrijvers over in de Unit Innovaties in de Zorg binnen het Julius Centrum, dat hij in 1996 met collega prof. Rick Grobbee oprichtte. Zijn aandacht blijft liggen bij Disease Management en Spoedzorg. Schrijvers: ‘Ik begrijp nog steeds niet helemaal hoe die kleine structuren binnen Disease management en spoedzorg precies functioneren. Er is tegenwoordig ook veel uitwisseling met collega’s in Noord Amerika en elders in Europa. Dat verrijkt het inzicht in hoge mate. Elk land is op dit terrein een laboratorium voor een ander land..Voorlopig heb ik mijn handen vol aan de nieuwe Unit. Toch zou ik nog twee boeken willen schrijven.Het ene krijgt als titel, De gemoderniseerde kathedraal van zorg. Het tweede boek moet gaan over ondernemersschap en gelijke toegang tot de zorg. Beide zijn belangrijk maar o zo moeilijk te combineren. Hierbij zou ik de kennis van macro econoom weer kunnen gebruiken.’

Als oud hoogleraar Public Health en gezondheidseconoom bij het UMC Utrecht. geeft hij met zijn nieuwe boek ‘Zorginnovatie volgens het Cappuccinomodel.’ zijn visie hoe de gezondheidszorg eruit zou kunnen zien in een maatschappij met schaarste aan zorg. Het boek is bestemd voor het middenkader van zorgorganisaties. Naast schrijver van boeken en artikelen over de gezondheidszorg is Guus lid van enkele stuurgroepen en begeleidingscommissies en geef ik lezingen en workshops.

Guus Schrijvers is voor voordrachten, dagvoorzitterschappen, interviews en onderzoeksopdrachten te bereiken via [email protected] en telefonische via zijn secretaresse Annet Esser op telefoonnummer 030 250 9359.