Opening IGZ Patiëntveiligheidscongres 2011
Array
Inspectie voor de Gezondheidszorg
Toespraak van Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal bij de opening van het IGZ-congres “Patientveiligheid in opleiding en onderwijs” op 16 juni 2011 in Rotterdam.
Dames en Heren,
Welkom op het jaarlijkse congres van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Dat wij hier allen netjes gekleed in een veilig gebouw zitten, en niet gehuld in berenvellen in een tochtige grot, hebben we te danken aan onderwijs. Onderwijs is het middel waarmee de lessen van een vorige generatie worden overgedragen aan een nieuwe, zodat de nieuwe generatie niet van voor af aan hoeft te beginnen, maar voort kan bouwen op de kennis en ervaring uit het verleden. Onderwijs is een basisvoorwaarde voor groei, verbetering en innovatie. Zonder onderwijs zou de geneeskunde niet bestaan.
De kennis en vaardigheden van de huidige generatie artsen en verpleegkundigen (en andere zorgprofessionals natuurlijk) zijn gestoeld op die van voorgaande generaties. Progressie in de gezondheidszorg is daarom afhankelijk van de wil en de mogelijkheden om lessen uit het heden over te dragen naar de toekomst. Lessen over wat er goed ging, en waarom het goed ging, maar ook lessen over wat er fout ging, en waarom het fout ging.
Ik weet nog goed toen ik na bijna 10 jaar inspectiewerk in de eerste helft van de jaren ’90 uitgenodigd werd om hoogleraar te worden bij de VU. Ik moest me onder meer bezig houden met kwaliteit van zorg. Niemand wist eigenlijk goed wat dat in hield. En het woord patientveiligheid werd toen nog helemaal niet gebruikt. `Wat ik in het onderwijs wilde bereiken’, vroeg de benoemingscommissie. `Nou’, zei ik, `dat toekomstige artsen waarover wordt geklaagd bij de inspectie of de tuchtrechter niet van de VU komen’. `Hoe dan?’ vroeg de commissie. `Door ze van hun voetstuk te halen, ze aan het verstand te peuteren dat ze feilbaar zijn (omdat artsen net mensen zijn), ze te leren hoe ze feilen en fouten kunnen herkennen en erkennen’. Want dat was wat ik gezien en geleerd had in mijn inspectiewerk: een arts -een zorgprofessional- maakt fouten, of nog erger, derailleert/ontspoort en gaat disfunctioneren als hij niet meer zijn eigen beperkingen in acht neemt en over de grenzen van zijn kennen en kunnen gaat. Overmoed komt voor de val. Onachtzaamheid en de patient niet of niet meer centraal stellen, helpen daarbij een handje.
Het is, denk ik, nog steeds waar wat ik toen zei. Maar ook wel een beetje naïef en beperkt -al was het alleen maar omdat natuurlijk niet alleen VU-studenten beter moesten worden opgeleid. De werkelijkheid bleek ingewikkelder en de praktijk weerbarstiger. De afgelopen 10-15 jaar hebben we op het vlak van kwaliteit van zorg en met name patientveiligheid enorm veel nieuwe kennis verworven. We hebben inzichten opgedaan over oorzaken van feilbaarheid binnen onze zorgsystemen die tot dan vrijwel onzichtbaar voor ons waren: de invloed van zogenaamde Human Factors/de menselijke factor, de invloed van cultuur, de invloed van de bestuurlijke organisatie, de invloed van de techniek, om er maar een paar te noemen. We hebben ook inzicht opgedaan over manieren om de feilbaarheid in beeld te brengen, zoals veilig incidenten melden, systematische incident analyse, proactieve risicoanalyse, veiligheidsrondes. En, misschien wel het belangrijkste, we hebben inzicht opgedaan over hoe we deze feilbaarheid kunnen ondervangen. Bijvoorbeeld door een einde te maken aan de te ver doorgevoerde professionele autonomie en de traditionele hierarchie in de ziekenhuizen. Niemand is te goed voor samenwerken/teamwork, niemand is te groot voor checklists, en niemand is te klein om een collega aan te spreken -ook niet als het om een verpleegkundige en medisch specialist gaat!
Voorbeelden in het verlengde hiervan zijn de veiligheidskaart voor patienten, die patienten stimuleert om twijfels sneller te uiten, het toepassen van checklists rondom het operatieve proces, het structureren van overdrachtsmomenten en het toepassen van Crew Resource Management om de veiligheidscultuur te verbeteren.
Deze inzichten zijn nog pril, veelal nog ruwe stenen. Maar sommige steentjes hebben zich in korte tijd al bewezen als diamant. De 97% daling van medicatiefouten die het Maastrichts Universitair Medisch Centrum op vier verpleegafdelingen wist te bereiken door wijzigingen in de medicatiebereiding is daar een sprekend voorbeeld van. Maar er zijn veel meer potentiele diamanten, daar kunt u vandaag op dit congres zelf over oordelen.
Niet in het minst bij de uitreiking van de IGZ ZorgVeiligPrijs, waarvoor ik u later op deze ochtend weer zal toespreken. Nú is het moment om door te pakken. De lessen die de afgelopen jaren zijn opgedaan moeten we breed beschikbaar maken voor de huidige EN toekomstige generatie zorgverleners, zodat veel meer mensen betrokken worden bij het ontwikkelen van nieuwe verbeteringen en het toepassen en onderhouden van bewezen interventies. Ik ben ervan overtuigd dat dit onontbeerlijk is om de gezondheidszorg naar het volgende niveau te trekken.
Het congres vandaag geeft aan dat de tijd rijp is om de volgende stap te maken. Vroeg geleerd is oud gedaan! Patientveiligheid moet een nadrukkelijker plaats krijgen in de opleidingen -zowel initieel als postinitieel. Ik ben verheugd dat er al zoveel voorbeelden beschikbaar zijn hoe patientveiligheid in onderwijs kan worden ingebed. Onderwijs heeft vele vormen en om inzichten bij zorgverleners te laten beklijven moeten zij niet alleen de kans krijgen om kennis op te doen, maar ook om deze toe te passen. Patientveiligheid in opleiding en onderwijs betekent dus ook patientveiligheid in de praktijk. Het een kan niet zonder het ander.
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft hierin haar eigen rol. Wij schrijven niet voor wát u moet onderwijzen of hóe u dat moet doen, dat is aan u: dat is uw rol en u bent inhoudsdeskundig. Wij zullen er de komende jaren wel extra op gaan toezien dát u dat gaat doen, dat instellingen en supervisoren zorg dragen voor goed onderwezen medewerkers, ook op het gebied van veiligheid. Want zoals gezegd: goed onderwijs is cruciaal voor goede gezondheidszorg en onderwijs over patientveiligheid is cruciaal voor veilige gezondheidszorg.
Ik nodig u uit om u te laten inspireren door de bevlogenheid, de kennis en de ervaring van de sprekers en workshopleiders van vandaag, en ik daag u uit om op hun weg voort te gaan en nog meer stenen te polijsten tot diamanten.
Dank u wel.
