IGZ maakte inschattingsfout bij meldingen over disfunctionerende neuroloog en MST
Array
IGZ-reactie op rapport externe onderzoekscommissie MST naar disfunctionerende neuroloog
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) vindt het heel erg dat de situatie van de slecht functionerende neuroloog in het Medisch Spectrum Twente jarenlang kon voortduren, zonder dat werd ingegrepen. Hierdoor kregen veel patienten een verkeerde diagnose. De IGZ heeft zich afgevraagd of dit voorkomen had kunnen worden en wat haar rol hierin was. De IGZ komt tot de conclusie dat – met de kennis van nu over de patientenschade – we indertijd tot een andere inschatting van de ernst van de situatie zouden zijn gekomen.
Beperkte kennis
De kennis van de IGZ van toen was echter zeer beperkt. Interne partijen binnen het ziekenhuis, zoals de collega-artsen van de neuroloog, maar ook het stafbestuur en de Raad van Bestuur, hebben hun verantwoordelijkheid onvoldoende genomen om op tijd het disfunctioneren van deze arts aan te pakken en de IGZ te informeren. Dit terwijl zij meer informatie hadden over het disfunctioneren van de neuroloog. De inspectie heeft – omdat zij geen aanwijzingen had voor medisch-inhoudelijk disfunctioneren – vragen gesteld, maar geen nader onderzoek ingesteld. De IGZ vertrouwde op de Raad van Bestuur, die meermaals verzekerde dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was. Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was. Het systeem dat de kwaliteit van zorg moet borgen heeft onvoldoende gefunctioneerd. De IGZ is een lerende organisatie en ontwikkelt zich al enige jaren van een traditionele toezichthouder naar een moderne handhavingsorganisatie. De IGZ heeft acties ondernomen om haar werkwijze verder te verbeteren, onder meer door intern onderzoek te doen naar de het inspectiehandelen bij gebeurtenissen rond de neuroloog, advies te vragen aan professor Legemaate en op basis daarvan toekomstgerichte maatregelen te nemen. De IGZ neemt de aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor het eerder herkennen van disfunctioneren.
Hoe kijkt de IGZ terug op haar eigen handelen?
In 2000/2001 ontving de IGZ klachten van een patiente over onvoldoende dossiervorming, twijfel over de diagnose en bijbehorende medicamenteuze behandeling en ongevraagd bloedonderzoek. De IGZ heeft conform haar Leidraad Meldingen geen nader onderzoek ingesteld; er leek geen sprake van een structureel probleem, maar van een individuele klacht. De IGZ heeft geen wettelijke taak in de behandeling van individuele klachten.
In 2004 vroeg de Telegraaf de IGZ naar een vermeend ontslag van de neuroloog door het ziekenhuis wegens opiaatverslaving. De inspectie was hierover door de Raad van Bestuur niet geïnformeerd. Bij navraag verschafte de Raad van Bestuur de IGZ informatie over medicijnendiefstal en receptvervalsing door de neuroloog. Het ziekenhuis heeft daarom met de neuroloog afgesproken dat deze vervroegd met pensioen ging.
De acties van de IGZ richtten zich vervolgens op beperking van de werkzaamheden van de verslaafde arts elders. Retrospectief onderzoek naar patientenzorg leek de inspectie op dat moment niet nodig. Doordat het ziekenhuis de neuroloog op ziekteverlof stuurde vormde deze immers geen bedreiging meer voor de patientenzorg. Patienten werden door de vakgroep geïnformeerd en/of behandeld en claims van patienten werden in behandeling genomen. Daardoor had de inspectie vertrouwen in de aanpak van het ziekenhuis.
Met de kennis van nu komt de IGZ tot de conclusie dat de feiten zo ernstig waren dat nader onderzoek gerechtvaardigd was geweest. De IGZ beschikte toentertijd echter niet over signalen dat de neuroloog medisch inhoudelijk disfunctioneerde. Het ziekenhuis had (in verschillende rollen) deze signalen wel, maar meldde ze niet aan de inspectie.
De IGZ was bekend met signalen over slechte werkverhoudingen binnen de vakgroep, één casus van een twijfelachtige diagnose en ongevraagd bloedonderzoek (meldingen van één patient in 2000 en 2001), slechte dossiervoering (melding zorgverzekeraar in 2004), en medicijnverslaving (antwoord RvB op inspectievragen in 2004, toen de arts al niet meer werkte). De inspectie heeft diverse malen bij de Raad van Bestuur navraag gedaan over mogelijke schadelijke gevolgen voor patienten, maar deze verzekerde de IGZ meermaals dat de kwaliteit van zorg niet in het geding was. De IGZ heeft hierop vertrouwd. Achteraf stelt de IGZ vast dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd was.
Gaat de IGZ nu alsnog optreden tegen de neuroloog?
De inspectie heeft het onderzoek van de Commissie Lemstra afgewacht. Op basis van de nieuwe feiten in dit rapport, komt de IGZ tot de conclusie dat het onverantwoord is dat deze neuroloog nog ooit zijn beroep uitoefent. Als het daarvoor nodig is dat de inspectie een tuchtzaak aanspant, dan zal zij dat zeker doen. Overigens loopt er op dit moment een gerechtelijk vooronderzoek door het Openbaar Ministerie, waar de IGZ uiteraard zo nodig aan meewerkt.
Hoe ver reikt de verantwoordelijkheid van de inspectie?
Primaire verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en veiligheid van de patientenzorg ligt bij de behandelend arts. De beste controle daarop kan plaatsvinden bij de collegae waarmee hij iedere dag samenwerkt en die hem waarnemen bij afwezigheid.
De medische staf en het stafbestuur zien toe op het functioneren van het professionele kwaliteitsysteem in het ziekenhuis. Het is dan ook zeer ernstig als een arts weet heeft van een disfunctionerende collega en dit niet meldt aan de Raad van Bestuur.
De Raad van Bestuur is eindverantwoordelijk voor de kwaliteit en veiligheid van de patientenzorg, legt hierover verantwoording af aan de Raad van Toezicht en moet calamiteiten bij de inspectie melden.
De inspectie heeft een toezichthoudende taak op dit systeem. Zij is daarbij deels afhankelijk van meldingen van zorgverleners, Raden van Bestuur en patienten. Daarnaast doet de inspectie ook zelf onderzoek naar de kwaliteit en veiligheid van zorg in het algemeen, maar vooral daar waar ze aanwijzingen heeft dat kwaliteit en veiligheid mogelijk bedreigd zijn.
De inspectie moet uitgaan van vertrouwen in de handelings- en de meldingsbereidheid van de Raad van Bestuur, totdat er concrete signalen zijn dat dit vertrouwen niet gerechtvaardigd is. Dit is geen waterdicht systeem. Het is het vak van de inspecteur om in te schatten wanneer vertrouwen niet meer gerechtvaardigd is. Dat doet hij op basis van harde feiten zoals kwaliteitsindicatoren, meldingen en resultaten van onderzoek. Vanzelfsprekend doet hij dit ook op basis van zijn kennis en ervaring van het zorgveld.
Hoe gaat de inspectie voorkomen dat zoiets weer gebeurt?
Leren van hoe het beter kan
De inspectie is een lerende organisatie. Ook naar aanleiding van deze casus vraagt de inspectie zich af hoe zij eerder de ernst van een dergelijke situatie kan inschatten, om vervolgens doeltreffend, passend en proportioneel op te kunnen treden. Inmiddels is er door verbetering van onze ICT beter zicht op signalen door de tijd heen. De IGZ neemt de aanbeveling van de commissie Lemstra over om richtlijnen op te stellen voor eerder herkennen van disfunctioneren.
Voorspelbaar inspectieoptreden door Handhavingskader
De inspectie moet altijd een afweging maken of, en zo ja welk onderzoek nodig is en welke maatregel het meest effectief is om haar doel te bereiken. Als hulpmiddel bij deze afweging heeft de inspectie in 2008 haar Handhavingskader gepubliceerd. Op dit moment werkt de IGZ per wettelijk handhavingsinstrument uit, welke maatregelen zij zal nemen in welke situatie. Dit moet burgers en instellingen inzicht geven in wat de inspectie doet en inspecteurs helpen consequent en doeltreffend op te treden.
Beroepsbeperkende maatregelen bij voorkeur via wettelijke handhavingsinstrumenten
Als BIG-geregistreerde zorgverleners (zoals artsen en verpleegkundigen) aantoonbaar en blijvend disfunctioneren, dan moet de inspectie ervoor zorgen dat zij geen gevaar meer kunnen zijn voor patienten. Uitgangspunt is dat de inspectie bij maatregelen die de beroepsuitoefening beperken, zoveel mogelijk de ‘koninklijke weg’ van bevel, tuchtrechter of College van Medisch Toezicht bewandelt.
Beroepsbeperkende afspraken met mate inzetten en centraal registreren
Een enkele keer is een vrijwillige beroepsbeperkende afspraak tussen inspectie en een zorgverlener wenselijk. Het is immers een maatregel die effectief en snel verder risico voor de patientenzorg voorkomt. Soms moet de inspectie eerst nog nader onderzoek doen voordat zij de wettelijke handhavingsinstrumenten kan inzetten en schriftelijk geformuleerd, zorgvuldig onderbouwd en ‘advocaat-proof’ kan aantonen dat een zorgverlener disfunctioneert. Dit kost tijd.
Een tijdelijke maatregel is soms op korte termijn de enige mogelijkheid om ervoor te zorgen dat een zorgverlener geen patienten behandelt, een bepaalde ingreep niet meer uitvoert of alleen onder supervisie werkt. De inspectie heeft, in navolging van het advies Legemaate, afgesproken deze vrijwillige beroepsbeperkende afspraken centraal binnen de inspectie te registreren. Verder ondersteunt de inspectie het advies van professor Legemaate om de beroepsbeperkende afspraken die de IGZ maakt op te nemen in een besloten deel van het BIG-register, dat voor bepaalde belanghebbenden is in te zien.
Invoeren voorlopige voorziening bij de tuchtrechter
Inmiddels heeft de minister, op basis van het advies van professor Legemaate, besloten dat het mogelijk wordt dat een tuchtrechter een arts al tijdelijk schorst bij het indienen van een tuchtklacht. Dit moet nog wettelijk geregeld worden. Op dit moment kan een arts pas geschorst worden als de tuchtrechter daadwerkelijk een uitspraak heeft gedaan, waarbij de schorsing als maatregel aan de arts wordt opgelegd.
