Vernieuwing op drift: te grote risico’s patiëntveiligheid

Bij het aanbieden van maagverkleiningsoperaties als nieuw zorgtraject in het Scheper Ziekenhuis Emmen hebben de betrokken partijen onvoldoende oog gehad voor de patientveiligheid, waardoor te grote risico’s zijn genomen.

Dat staat in het rapport ‘Vernieuwing op drift’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd naar aanleiding van een aantal sterfgevallen in het Scheper Ziekenhuis.

Ernstige incidenten in ziekenhuizen blijken zelden terug te voeren op één individu. Doorgaans heeft ook het ‘vangnet’ rondom de betrokken persoon gefaald. In het Scheper Ziekenhuis werden steeds meer en steeds complexere ingrepen uitgevoerd bij patienten met extreem overgewicht. De zorgvernieuwing is daar geleidelijk ‘op drift’ geraakt.

Behandelingen in Nederlandse zorginstellingen dienen veilig plaats te vinden. Ook wanneer sprake is van een nieuw zorgtraject, zoals het geval was bij de maagverkleiningsoperaties (bariatrische chirurgie) in het Scheper Ziekenhuis Emmen. Het is volgens de Onderzoeksraad essentieel dat het bestuur van de zorginstelling, de verantwoordelijk chirurg, de andere medisch specialisten, de zorgverzekeraar en de Inspectie voor de Gezondheidszorg gezamenlijk werk maken van de patientveiligheid en die verantwoordelijkheid niet overlaten aan één groep of individuele arts.

Naar aanleiding van berichten in 2009 over calamiteiten bij maagverkleiningen heeft de Onderzoeksraad onderzocht hoe het Scheper Ziekenhuis is omgegaan met de risico’s voor de patient bij de start en verdere uitbreiding van bariatrische chirurgie in de periode 2004 – 2009. Het onderzoek volgt op de eerdere onderzoeken, die het ziekenhuis en de medische staf hebben laten uitvoeren. Daarin werd de chirurg aangewezen als de belangrijkste oorzaak van de problemen. De achterliggende oorzaken zijn echter niet onderzocht. De Onderzoeksraad wil met zijn rapport bijdragen aan het verbeteren van de patientveiligheid bij het starten en uitbreiden van nieuw zorgaanbod in zorginstellingen.

Het Scheper Ziekenhuis startte in 2004 met maagverkleiningsoperaties. De uitbreiding van het chirurgisch zorgaanbod paste in de ambitie van het ziekenhuis om de positie in de regio te versterken. Aanvankelijk werd bij patienten met een ernstig overgewicht via een relatief eenvoudige ingreep een maagbandje aangebracht. Later voerde het ziekenhuis ook meer complexe ingrepen uit om het overgewicht van de patienten te bestrijden. De veiligheid van de patienten die deze ingrepen ondergingen, was nauwelijks gewaarborgd. Zo werd niet vooraf nagegaan welke aantallen complicaties konden optreden en of het ziekenhuis dan voldoende voorbereid was om die te behandelen. De toename van het aantal verrichtingen en de complexiteit van de verrichtingen legde een steeds groter beslag op de zorgorganisatie, die daar niet op berekend bleek.

Geleidelijk namen de risico’s voor de patientveiligheid toe. Deze werden door niemand opgemerkt en aangepakt. De verantwoordelijkheid voor de bariatrische chirurgie lag in de praktijk vrijwel geheel bij één persoon, de chirurg. Noch hij, noch de andere medisch specialisten noch de leiding van de zorginstelling of de zorgverzekeraar hadden aandacht voor een systematische monitoring van de kwaliteit en de resultaten van het bariatrisch programma. De Inspectie voor de Gezondheidszorg signaleerde bij herhaling tekortkomingen in de complicatieregistratie van het ziekenhuis, maar dwong verbeteringen niet af.

bron: ANP Pers Support