Samenvatting van conclusies en aanbevelingen commissie Lemstra
Array
“Oog voor het onzichtbare” Onderzoek naar de uitbraak van de Klebsiella Oxa-48 bacterie in het Maasstad Ziekenhuis Rotterdam.Externe onderzoekscommissie MSZ 29 maart 2012
Met de hulp van externe deskundigen wordt in de weken daarna gewerkt aan het beteugelen van de uitbraak. Dit lukt uiteindelijk: sinds 18 juli 2011 zijn geen nieuwe besmettingen geconstateerd.
De Raad van Bestuur ad interim en de Raad van Toezicht willen weten hoe verspreiding van de betreffende bacterie op dergelijke schaal heeft kunnen plaatsvinden en of op de juiste manier is omgegaan met de uitbraak. Zij stellen hiertoe op 12 september 2011 een onafhankelijke commissie in, die de opdracht krijgt het gewenste onderzoek uit te voeren.
De commissie stelt vast dat de IC van het Maasstad Ziekenhuis sinds medio juni 2010 kampt met terugkerende ESBL -bacterien. Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen:
– Op 24 juni en 15 juli 2010, wanneer blijkt dat meerdere patienten op de IC een ESBL producerende bacterie bij zich dragen. Op deze momenten had onderzocht moeten worden of er sprake was van een uitbraak met ESBL-bacterien in het Maasstad ziekenhuis. In dat geval moet op grond van de geldende richtlijnen meteen een uitbraakteam worden geformeerd, dat noodzakelijke maatregelen neemt, zoals isolatie van patienten en contactonderzoek, extra aandacht voor handhygiene, het al dan niet sluiten van de afdeling, eventueel noodzakelijke aanpassing van het antibioticabeleid, rapportage aan de Raad van Bestuur van het ziekenhuis, melding conform de Wet publieke gezondheid, en waarschuwen van andere ziekenhuizen waarheen patienten eventueel worden overgeplaatst. – In oktober 2010, nadat is vastgesteld dat het inderdaad om dezelfde bacterie gaat en er dus sprake is van een uitbraak. Ook dan blijven de noodzakelijke maatregelen uit. – Eind december/begin januari 2011, wanneer de eerste aanwijzingen worden gevonden voor carbapenemresistentie, hetgeen een maand later bevestigd wordt. Op dit moment was bekend dat de betreffende bacterie zelfs niet meer gevoelig was voor de zwaarste categorie antibiotica en dat toch al ernstig zieke patienten hiermee een groot risico lopen. Ook nu echter blijven de aangewezen maatregelen achterwege. – Op 14 maart 2011, toen bij alle betrokkenen bekend was dat het antibioticum amikacine (tijdelijk) niet leverbaar was en er een situatie kon ontstaan waarin geïnfecteerde patienten niet meer te behandelen zijn. Op dit moment had de IC gesloten moeten worden. In plaats daarvan wordt besloten de IC units door middel van een rolluik te scheiden in een schone en een ‘vuile’ kant. Bovendien was er op deze datum een melding ontvangen van een microbioloog, verbonden aan het Huisartsenlaboratorium Etten-Leur, dat bij een patient die in december 2010 op de IC van het Maasstad Ziekenhuis had gelegen, in de urine een Oxa-48 producerende Klebsiella was aangetoond. Hiermee had de ontrafeling van het mechanisme van de carbapenemresistente bacterien binnen handbereik gelegen. Bekend was namelijk dat een testmethode voor Oxa-48 in Nederland beschikbaar was. – In de tweede helft van maart 2011 en medio april 2011, toen bleek dat er nog steeds nieuwe besmettingen optraden op de IC, ondanks het werken met gescheiden units. Ook nu had de IC gesloten moeten worden. – Op 29 april 2011, toen vanuit het Slotervaart Ziekenhuis de bevestiging kwam dat een op 5 april 2011 vanuit het Maasstad Ziekenhuis overgeplaatste patient een Klebsiella Oxa-48 bij zich droeg. Het Maasstad Ziekenhuis gaat zelf aan de slag met het ontwikkelen van een PCR test die Oxa- 48 kan detecteren, terwijl bekend is dat die testmethode in Nederland al voorhanden is. Hiermee is de detectie van Oxa-48 nodeloos vertraagd.
De medisch microbiologen zijn primair verantwoordelijk voor de detectie van ziekenhuisinfecties en maatregelen ter bestrijding daarvan. Op hen rust derhalve een zware verantwoordelijkheid voor het voortduren en verergeren van de uitbraak. Zij hebben het probleem van de multiresistente Klebsiella bacterie ernstig onderschat. Hiermee hebben zij niet alleen hun kerntaak verwaarloosd; zij hebben evenmin invulling gegeven aan hun klinische functie. Zij hebben de hoofdbehandelaren van patienten en andere betrokken medewerkers niet geadviseerd en op wezenlijke momenten zelfs uiterst relevante informatie onthouden.
De afdeling infectiepreventie heeft eveneens een belangrijke verantwoordelijkheid voor het voortduren van de uitbraak. Zij heeft immers tot kerntaak het opsporen van ziekenhuisinfecties en het adviseren omtrent te nemen maatregelen. Zij is hierin tekort geschoten. Bovendien mist zij up to date kennis over de vigerende richtlijn in geval van (verdenking op) een uitbraak. Tussen de beide disciplines bestaan weinig heldere afspraken (over wie verantwoordelijk is voor welke taken) en wordt onvoldoende gestructureerd samengewerkt.
De betrokken medisch specialisten hebben het probleem eveneens miskend. Weliswaar missen zij specifieke deskundigheid op microbiologisch gebied, maar zij wisten wel dat er een resistentieprobleem op hun afdeling was, dat in de loop der tijd in omvang toenam. Zij hebben als hoofdbehandelaren de verantwoordelijkheid voor de aan hun zorg toevertrouwde – veelal ernstig zieke – patienten. Zij hebben echter niet aangedrongen op gerichte adviezen, en nemen de microbiologen en vooral de afdeling infectiepreventie niet serieus.
Dit laatste geldt ook voor de Medische Staf als geheel. Haar valt te verwijten dat zij dit probleem in de collegiale samenwerking – ondanks haar verantwoordelijkheid voor het bevorderen van kwaliteit van zorg – niet heeft aangepakt en zich ook nimmer heeft gebogen over het probleem van de multiresistente bacterien in het ziekenhuis.
Ook op de Raad van Bestuur, directie en Raad van Toezicht, rust een zware verantwoordelijkheid voor de omvang van de uitbraak.
De Raad van Bestuur had een sterke orientatie op de buitenwereld in zijn ambitie om de concurrentiepositie van het ziekenhuis te vergroten en het MSZ een plaats te geven in de top 10 van beste ziekenhuizen. De bestuurder liet het primaire proces over aan de directie en vervreemdde hiermee van de werkvloer. De aandacht voor bedrijfseconomische processen is doorgeslagen in een enorm ambitieniveau ten koste van de aandacht voor intrinsieke kwaliteit en veiligheid. De bestuurder van de organisatie vervult een voorbeeldfunctie en is daarmee in hoge mate verantwoordelijk voor de organisatiecultuur die hieruit is ontstaan.
De zittende directie had onvoldoende zorginhoudelijke kennis om de ernst van het probleem op waarde te kunnen schatten, en heeft verzuimd te voorzien in een goed functionerende systematische terugkoppeling vanaf de werkvloer. Het ontbrak hiermee duidelijk aan leiderschap in de organisatie.
De Raad van Toezicht heeft onvoldoende ingezien hoe kwetsbaar de bestuursstructuur en -samenstelling was. Hij heeft zich laten verblinden door de stijging van het ziekenhuis op de scorelijsten van AD en Elsevier. De aandacht voor kwaliteit en veiligheid was minimaal.
De commissie concludeert dat in het Maasstad Ziekenhuis een veiligheidscultuur ontbreekt. Het is als één van de weinige Nederlandse ziekenhuizen niet geaccrediteerd door een externe instantie en heeft een intern kwaliteitssysteem dat niet voorziet in structurele terugkoppeling vanaf de werkvloer. In iedere organisatie kunnen fouten worden gemaakt; het gaat erom dat professionals en de naaste omgeving deze fouten signaleren, passende actie ondernemen en het bestuur informeren. Zij moeten allen beseffen dat kwaliteit en veiligheid van zorg hun hoogste prioriteit moet hebben en hiernaar handelen.
Het Maasstad Ziekenhuis staat hiermee voor een grote opgave, die een gezamenlijke inspanning vraagt van alle ziekenhuismedewerkers. Kwaliteit en veiligheid van zorg zijn immers alleen dan te borgen, indien alle betrokken disciplines met elkaar samenwerken en elkaar aanspreken op handelen dat risico’s voor de kwaliteit en veiligheid met zich meebrengt.
De commissie stelt tenslotte vast dat uit de aard van haar onderzoek voortvloeit dat zij vooral oog heeft gehad voor aspecten die in negatieve zin opvallen. Zij heeft daarnaast geconstateerd dat het Maasstad Ziekenhuis ook zaken goed heeft aangepakt, zoals de opzet en uitwerking van een nabestaandenpoli en de oprichting van een steunfonds om tot een snelle en redelijke afhandeling van schade te kunnen komen. Voorts hebben de Raad van Bestuur ad interim en de opvolgende voorzitter van de Raad van Bestuur sinds hun aantreden verschillende noodzakelijke organisatiewijzigingen in gang gezet.
In aanvulling hierop en ter ondersteuning daarvan geeft de commissie de volgende aanbevelingen.
Aanbevelingen
A. Aanbevelingen aan het Maasstad Ziekenhuis
1. Samenwerking LMM en afdeling Infectiepreventie a. Leg vast dat de arts-microbioloog functioneel leiding geeft aan de adviseurs-infectiepreventie, bij voorkeur door beide afdelingen te integreren. b. Leg de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van beide afdelingen vast en besteed daarbij vooral aandacht aan de afbakening van taken. c. Regel de taken en werkwijze van de Infectiecommissie in een reglement; regel hierin ook de wijze waarop en aan wie de Infectiecommissie verantwoording aflegt. d. Aan het bestuur: spreek de Vereniging Medische Staf aan op participatie in vitale commissies e. Besteed ook aandacht aan de status van een advies van de afdeling Infectiepreventie en/of arts-microbioloog; uitgangspunt hierbij is dat een advies bindend is, en dat in geval van een geschil omtrent het advies dit moet worden voorgelegd aan de RvB. Stel als vereiste dat adviezen altijd gedocumenteerd worden. f. Stel een draaiboek op over ‘hoe te handelen i.g.v. (verdenking) op een epidemische verheffing’. Leg hierin vast wie op welk moment welke stappen onderneemt en wie op welk moment wordt geïnformeerd. 2. Klinische functie arts-microbioloog Leg in de toelatingsovereenkomst vast dat de arts-microbioloog in het ziekenhuis aanwezig is (ook i.g.v. schaalvergroting door fusie van laboratoria). 3. Borging kwaliteit en veiligheid: a. Bewerkstellig een kwaliteits- en veiligheidscultuur in het ziekenhuis. Geef het goede voorbeeld en maak duidelijk dat elkaar aanspreken een goede zaak is en in ieders belang is. Maak duidelijk en zichtbaar dat kwaliteit en veiligheid van zorg de hoogste prioriteit hebben. b. Zorg ervoor dat medewerkers die onregelmatigheden signaleren dit veilig kunnen melden en ook doen; niet om anderen in een kwaad daglicht te stellen, maar omwille van de veiligheid. Implementeer een klokkenluidersregeling. c. Houd periodiek interne (en zo nodig externe) audits, waarbij per afdeling de werkprocessen en zorgprocessen systematisch geevalueerd worden. Stel op basis van gevonden knelpunten actieplannen op en toets in een volgende audit of de verbeteringen ook daadwerkelijk zijn doorgevoerd en het gewenste resultaat opleveren. Richt hiertoe een intern kwaliteitsinstituut op, dat het auditsysteem coördineert en daarnaast gegevens over patientveiligheid en kwaliteit van zorg verzamelt en analyseert t.b.v. de raad van bestuur en afdelingsleidinggevenden, die zo hun verantwoordelijkheid kunnen waarmaken. Betrek hierin uitdrukkelijk de medisch specialisten en de verpleegkundigen. Integreer de klachtenbehandeling binnen dit instituut. d. Regel dat elke afdeling/zorgeenheid periodiek verantwoording aflegt en documenteer dit. Stel deelname aan IFMS voor de medisch specialisten verplicht en zorg voor terugkoppeling van de uitkomsten aan de Raad van Bestuur. e. Initieer dat Raad van Bestuur en de Medische Staf gezamenlijk een kader ontwikkelen voor het beoordelen van het functioneren van de medisch specialisten. Regel dat iedere medisch specialist op grond van dit kader periodiek verantwoording aflegt aan de Raad van Bestuur. Stel op basis hiervan een beoordeling vast van het functioneren van de in het ziekenhuis werkzame medisch specialisten. f. Gebruik prestatie-indicatoren primair om van te kunnen leren. Zorg ervoor dat de prestatie-indicatoren alle relevante processen dekken, ook de zorgondersteunende processen. g. Regel dat kwaliteit en veiligheid een vast agendapunt vormen van vergaderingen van de Raad van Toezicht. Leg in een informatieprotocol vast welke informatie de Raad van Toezicht periodiek krijgt teneinde zijn toezichthoudende functie goed te kunnen vervullen. B. Aanbevelingen aan de wetenschappelijke verenigingen
4. BRMO-richtlijn: stap vaststellen ‘verheffing’ opnemen Leg in de BRMO-richtlijn expliciet vast dat bij constatering van BRMO gericht onderzoek dient plaats te vinden naar de stam/het type, teneinde vast te kunnen stellen of er sprake is van een epidemische verheffing. C. Aanbevelingen aan de overheid
5. Meldingsplicht BRMO en medewerkingsverplichting LMM a. Neem een expliciete meldingsplicht op in groep C van de Wet publieke gezondheid voor bacterien die resistentie ontwikkelen tegen de carbapenems. b. Breid de meldingsplicht ex Wpg uit door verplicht te stellen dat niet alleen gemeld wordt aan de GGD, maar ook aan het Cib/RIVM. Betrek in de uitvoering de NVMM. c. Stel deelname aan nationale surveillance van BRMO verplicht voor ziekenhuizen en LMM’s. Leg daarbij tevens een medewerkingsverplichting op, d.w.z. de verplichting om desgevraagd (controle)stammen op te sturen naar het Cib. d. Ken aan het Cib de bevoegdheid toe om specialistisch microbiologisch onderzoek toe te wijzen aan referentielaboratoria. 6. Bezinning op overheidstaak i.v.m. toename multiresistente bacterien De problematiek rond multiresistente bacterien zal in de komende jaren toenemen, terwijl de beschikbare middelen voor de gezondheidszorg juist zullen afnemen. De overheid dient zich op de risico’s die hieruit voortvloeien te beraden, evenals op de taak van de overheid in deze.
bron: APS
