BDO: lucht in jaarcijfers ziekenhuizen verhult diepe crisis
Array
1 op 3 ziekenhuizen draait met operationeel verlies
Op het eerste gezicht lijkt het goed te gaan met de ziekenhuissector. Uit de BDO-benchmark Ziekenhuizen 2013 blijkt dat de 77 ziekenhuizen in het onderzoek over 2012 gezamenlijk een positief resultaat van € 283,6 miljoen hadden, ofwel een toename van 9,4% (€ 24,5 miljoen) ten opzichte van 2011. Het rendement (het resultaat als percentage van de opbrengsten) nam in 2012 eveneens licht toe, van 2,0% naar 2,1%. Het beeld kantelt dramatisch als het resultaat wordt gecorrigeerd voor het (tijdelijke) transitiebedrag dat de overheid in 2012 heeft ingesteld om ziekenhuizen de tijd te geven zich aan te passen aan grote wijzigingen in de sector.
In 2012 hebben de algemene ziekenhuizen gezamenlijk voor € 163 miljoen aan opbrengsten uit hoofde van het transitiebedrag verantwoord, ofwel 58% van het totale resultaat over 2012. Zonder het transitiebedrag sluit ruim één op drie ziekenhuizen (36,4%) het jaar 2012 negatief af. Als de overheid bij invoering van prestatiebekostiging had gekozen voor een ‘big bang’, zou in 2012 dus juist sprake zijn van een forse resultaatdaling.
Maar de pijn zit zelfs dieper, blijkt uit de BDO Financiële Ziekenhuisindicator (BFZ) die BDO dit jaar introduceert. De nieuwe indicator meet de algehele financiële fitheid van ziekenhuizen op basis van vijf financiële kengetallen en drukt dit uit in een rapportcijfer. Zonder transitiegeld haalt zes op de tien ziekenhuizen een onvoldoende. Onderzoeker Chris van den Haak: “Dit is zorgwekkend aangezien de transitieregeling in 2013 nog deels van toepassing is, maar daarna ophoudt te bestaan. Zonder nieuwe financiële compensatie of ingrijpende bijsturing door de ziekenhuizen zal de sector vanaf 2014 sterk op vermogens moeten interen.”
Het rapport doet aanbevelingen om een onhoudbare situatie te voorkomen. Zo moet de politiek snel werk maken van een transparanter bekostigingssysteem, vindt Van den Haak. “Dat is cruciaal om de onduidelijkheid over opbrengsten die ziekenhuizen nu in hun greep houdt, weg te nemen. Maar de ziekenhuizen moeten zelf ook aan de slag, onder meer met meer samenwerken, beter kennis delen en professioneler geldbeheer.”
Water aan de lippen van veel ziekenhuizen
De vaak relatief beperkte vermogens- en liquiditeitsbuffers van algemene ziekenhuizen blijven ook na 2012 sterk onder druk staan, ondanks de beschikbaarheid van transitiegeld. Zo blijkt uit de benchmark dat de cumulatieve schuld van algemene ziekenhuizen aan kredietinstellingen tot meer dan een miljard euro gestegen is, voornamelijk door trage contractonderhandelingen en vertraagde facturering als gevolg van de invoering van de DOT-systematiek in 2012.
Terwijl de inkomsten vertraagd raakten, nam de uitgaande kasstroom juist toe. Over 2012 hebben algemene ziekenhuizen € 720 miljoen aan financieringsoverschotten over voorgaande jaren aan zorgverzekeraars terugbetaald, ofwel 56% van het uitstaande saldo.
“Onze verwachting is dat de druk op de liquiditeit in 2013 onverminderd hoog blijft”, zegt Van den Haak’s collega-onderzoeker Rob Karlas. “Dit door een combinatie van nieuwe vertragingen bij de contractonderhandelingen, de resterende financieringsoverschotten die dit jaar zullen moeten worden terugbetaald en de onzekerheid of verzekeraars bereid zullen blijven om ziekenhuizen in dezelfde mate te bevoorschotten.”
Banken volgen de ontwikkelingen nauwgezet. Karlas: “Zij zien dat de balansstructuur van de ziekenhuizen het afgelopen jaar sterk is veranderd en dat de financiële risico’s zijn toegenomen. Voor algemene ziekenhuizen is een goede invulling en werking van de treasuryfunctie nu onontbeerlijk geworden.”
Introductie van BDO Financiële Ziekenhuisindicator (BFZ)
Met ingang van dit jaar is de BDO-benchmark Ziekenhuizen uitgebreid met de BDO Financiële Ziekenhuisindicator (BFZ). Deze heeft als doel om tot een evenwichtiger beeld en betere vergelijkbaarheid te komen van de financiële performance van algemene ziekenhuizen. De BFZ is samengesteld uit vijf algemeen geaccepteerde kengetallen op het gebied van solvabiliteit, liquiditeit en resultaat.
Bij elk van de vijf kengetallen kan een individueel ziekenhuis maximaal twee punten scoren. Hierdoor correspondeert de totaalscore met een rapportcijfer tussen 0 en 10. De BFZ is berekend voor alle algemene ziekenhuizen die hun jaarcijfers over 2012 hebben gedeponeerd.
Bij deze nieuwe indicator zien we de impact van het transitiebedrag terug. Zonder correctie van het transitiebedrag scoort de sector over 2012 een voldoende: de BFZ 2012 bedraagt 6,4 tegenover 6,1 in 2011. Exclusief het transitiebedrag daalt de BFZ naar 5,5. Als we een rating van 6,0 als voldoende beschouwen, behaalt een krappe meerderheid (57%) van de ziekenhuizen in eerste instantie een voldoende. Exclusief het transitiebedrag is dat nog maar 43%.
Omvang ziekenhuis telt zwaar
Nadere analyse van de BFZ-scores geeft het belang aan van de omvang van het ziekenhuis, als het gaat om impact van de overgang naar prestatiebekostiging. Zonder correctie voor transitiegeld springen grote ziekenhuizen (gemiddeld cijfer: 7,1) er goed uit. Bijna driekwart scoort een voldoende. Bij middelgrote en kleine ziekenhuizen is het ongecorrigeerde percentage voldoendes 56% respectievelijk 48%.
De top 10 weerspiegelt die verhouding: die telt vijf grote, twee kleine en drie middelgrote ziekenhuizen. “Maar als het tapijt van transitiegeld wordt weggetrokken, blijken grote ziekenhuizen juist het meest afhankelijk van dit bedrag”, aldus Van den Haak. “Meer dan de helft van de zeventien ziekenhuizen met een voldoende inclusief transitiebedrag duiken dan in het rood. Het overall rapportcijfer daalt van 7,1 naar 5,9.”
De impact van de nieuwe bekostigingsmethodiek lijkt bij de kleine ziekenhuizen mee te vallen. De financiële performance in deze categorie is inclusief het transitiebedrag niet erg rooskleurig, maar verandert niet als van het transitiebedrag wordt afgezien. In beide gevallen scoren dertien van de zevenentwintig ziekenhuizen een voldoende.
Bij de middelgrote ziekenhuizen is de impact van het transitiebedrag forser, maar nog niet zo fors als bij de grote ziekenhuizen: van de vijftien voldoendes inclusief transitiebedrag, resteren er na correctie nog elf. Van den Haak “Onze voorzichtige conclusie: hoe groter het ziekenhuis, des te drastischer de impact van de prestatiebekostiging.”
Aanbevelingen van BDO
Hoe moeten ziekenhuizen nu verder? Op basis van dit onderzoek komt BDO tot een aantal aanbevelingen. Eerst onze hoofdaanbeveling voor de politiek, gevolgd door enkele aanbevelingen voor ziekenhuizen:
- Maak vaart met een transparant systeem waarbij ziekenhuizen worden bekostigd op basis van geleverde prestaties.
Veel ziekenhuizen zijn nog niet ‘DOT/prestatiebekostiging-proof’ en afspraken over contracten verlopen ingewikkeld en traag. In onze optiek is een gedegen analyse van de totstandkoming van het transitiebedrag over 2012 nodig om zo snel mogelijk tot een selectie van aandachtsgebieden en noodzakelijke acties te komen. Ook moeten de regels voor verslaggeving worden versimpeld. Het opstellen van de jaarrekeningen over 2012 heeft veel tijd en geld gekost, terwijl er onverminderd sprake is van grote onzekerheden.
- Verhoog de BFZ en zorg voor professioneel geldbeheer.
De beperkte liquiditeitsposities van ziekenhuizen vragen om structurele financieringsoplossingen. Financiers staan onder druk van de toenemende solvabiliteitseisen als gevolg van de kredietcrisis en zien het risicoprofiel van de zorgsector groeien. Dit vergt professioneel geldbeheer, een alerte houding en een voldoende score op de BDO Financiële Ziekenhuisindicator (BFZ).
- Ga meer samenwerken.
Laat financieel goed presterende en vaak grotere ziekenhuizen fuseren met kleinere ziekenhuizen die het financieel lastig hebben. Dit biedt kansen om continuïteit van ziekenhuiszorg te waarborgen en structurele verbeteringen door te voeren. Maar alertheid is gewenst: fusies mogen niet leiden tot instanties die ‘too big to fail’ zijn.
- Leer van elkaar en deel ‘best practices’.
Uit het onderzoek blijkt dat een aantal algemene ziekenhuizen met een structureel matige vermogenspositie te kampen heeft, terwijl een andere groep ziekenhuizen juist jaar in jaar uit een goede bedrijfseconomische performance laat zien. Wat kunnen ze van elkaar leren? Wij pleiten voor meer samenwerking tussen ziekenhuizen en uitwisseling van best practices.
- Speel beter in op wisselende bedrijfsdrukte.
Gezien de teruglopende productie zullen ziekenhuizen hun bedrijfsvoering kritisch tegen het licht moeten houden. Flexibiliteit en bedrijfsmatig werken zijn meer dan ooit randvoorwaarden om de financiële performance te verbeteren en daarmee de continuïteit van kwalitatief goede zorg te waarborgen.
Reacties ziekenhuizen: laveren door zwaar weer
Ook dit jaar bevat de BDO-benchmark Ziekenhuizen weer een aantal eerste commentaren uit het veld, van ziekenhuisbestuurders en verzekeraars. Twaalf zorgbestuurders geven openhartig hun eerste reacties op de uitkomsten van het onderzoek, waarvan we er hier drie kort aanhalen:
RvB-lid Peter Bennemeer van het Bernhoven Ziekenhuis – waar de BFZ-score (6,0) halveert als voor transitiegeld wordt gecorrigeerd – vindt het geen punt van zorg dat het resultaat relatief zwaar op transitiegeld leunt. “Deze benchmark laat goed zien hoe groot de impact van de transitieregeling kan zijn. Ook in ons ziekenhuis. Maar ik deel de zorg van de onderzoekers niet op dit punt. Die regeling is er niet voor niets, hij helpt ons tijdelijk in de overgang. Ik weet zeker dat het ons gaat lukken om het wegvallen van die compensatie volledig op te vangen via onze reguliere tarieven. Een belangrijke aanjager van onze resultaatverbetering is de overgang naar resultaatverantwoordelijke eenheden.”
Ruud Verreussel, bestuurslid bij Maasziekenhuis Pantein, vindt het sectorbeeld dat uit de benchmark oprijst ‘zorgelijk, uitermate zorgelijk’. Het Maasziekenhuis is een van de kleine instellingen die het met een BFZ van 5,5 (en een gecorrigeerde BFZ van 4,5) niet gemakkelijk heeft. “Ik vraag me af of we met de nieuwe prestatiebekostiging op een systeemfout afkoersen. Ziekenhuizen lopen toenemend risico waar het gaat om exploitatie en liquiditeit.” Samenwerking is de sleutel waar het Maasziekenhuis op inzet. Door specialismen uit andere ziekenhuizen hun eigen faciliteit te geven bijvoorbeeld. Verreussel: “Zo creëren we het ‘shop-in-shop’-model. Nu al draaien collega’s uit andere ziekenhuizen 25% van onze productie en dat gaat zeker groeien. Zo verdeel je onderling capaciteiten, vakkennis en zorgaanbod.”
De complexiteit van het prestatiebekostigingssysteem en de trage productieafspraken zijn ook Luvis Janssen van Orbis Medisch Centrum een ‘doorn in het oog’. “Ik vind dat het zo echt niet kan. Zonder productieafspraken kunnen we niet factureren en kennen we onze omzet niet.” Een strakke zakelijke benadering is Janssen’s antwoord. Orbis scoort laag met een BFZ van 1,5 en was in 2009 bijna failliet. Janssen: “Maar door onze toegenomen productiviteit hebben we sindsdien een flink deel van onze schulden kunnen aflossen. Het geconsolideerde negatieve eigen vermogen is teruggebracht van vijftien miljoen euro eind 2010 naar 0,4 miljoen euro eind 2012. Ik verwacht dat we in 2014 een positief resultaat kunnen boeken.”
