Coöperatie VGZ vordert 50 miljoen terug na controle declaraties

fraude-300x204Zorgverzekeraar Coöperatie VGZ heeft in 2013 voor ongeveer 50 miljoen euro teruggevorderd bij zorgaanbieders aan onrechtmatige declaraties. Met dit resultaat laat Coöperatie VGZ zien de materiële controles en fraudebestrijding goed op orde te hebben. Het rapport dat de NZa vandaag uitbracht, heeft dan ook voor Coöperatie VGZ geen betrekking op de actuele situatie.

Coöperatie VGZ ziet de bestrijding van onterechte declaraties en fraude als een belangrijke manier om de zorgkosten te beheersen en zo de premies voor haar verzekerden betaalbaar te houden. Dit is een proces waar de hele organisatie mee te maken heeft, van het moment dat een declaratie binnenkomt via de reguliere controles in de systemen, vervolgens via formele en materiële controles bij de zorgaanbieders, tot, indien nodig een fraudeonderzoek.

Enkele voorbeelden van onrechtmatige declaraties:

  • Een patiënt wordt behandeld in het ziekenhuis en kan daarna weer naar huis. Het ziekenhuis declareert desondanks een dagverpleging in plaats van bijvoorbeeld een consult.(teruggevorderd in 2013 bij soortgelijke onrechtmatige declaraties: 10 miljoen euro).
  • Een cardioloog declareert een behandeling en daarnaast ook nog een hartfoto apart, terwijl de kosten van de hartfoto al zijn opgenomen in de prijs van de behandeling. Zo komt de hartfoto dus twee keer ten laste van de premiebetaler (teruggevorderd in 2013 bij soortgelijke onrechtmatige declaraties: 4,5 miljoen euro).
  • Een instelling declareert dezelfde behandeling bij dezelfde patiënt twee maal (teruggevorderd in 2013 bij dubbel gedeclareerde behandelingen bij ziekenhuizen 15 miljoen euro, bij GGZ-instellingen 8 miljoen euro).
  • Tandartsen die in vergelijking met anderen bepaalde behandelingen vier keer zo vaak declareren
    (teruggevorderd in 2013 0,5 miljoen euro)

Daarnaast heeft Coöperatie VGZ in 2013 voor ruim 200 miljoen euro aan declaraties afgewezen door controles vooraf. In diverse fraudezaken is voor 3,3 miljoen euro teruggevorderd. Uit de declaratiegegevens blijkt dat er aanzienlijke verschillen zijn tussen het declaratiegedrag van zorgaanbieders. Deze gegevens neemt Coöperatie VGZ mee in de zorginkoopgesprekken: dit heeft een preventieve werking.

Rapport NZa
De NZa nam in 2012 controles en fraudebestrijding als speerpunt en constateerde onder meer bij Coöperatie VGZ een aantal verbeterpunten. In samenspraak met de NZa voerde Coöperatie VGZ daarna diverse aanpassingen door in de werkwijze, en liet zien met de beschikbare systemen en controles alles in huis te hebben om aantoonbaar de zorgkosten te beheersen. Eind 2013 heeft de NZa laten weten dat Coöperatie VGZ daarmee voldoet aan de richtlijnen op dit gebied. Coöperatie VGZ is ervan overtuigd in de rapportage over 2013 een veel betere score te zullen laten zien.

Het is belangrijk om op te merken dat bij onrechtmatige declaraties in veruit de meeste gevallen geen sprake is van fraude: er zijn de afgelopen jaren veel veranderingen geweest in de declaratiesystematiek en dus is de kans op fouten groter, maar dat wil zeker niet automatisch zeggen dat er sprake is van opzet. Wanneer dat wel het geval is, doet Coöperatie VGZ aangifte daarvan.