Operatierobot duurder en trager dan mensenhanden

In tegenstelling tot wat vaak wordt beweerd, werken operatierobots niet sneller en nauwkeuriger dan mensen. Dat is de essentie van het promotieonderzoek van Jeroen Heemskerk (41). Heemskerk werkt als chirurg in het Laurentiusziekenhuis in Roermond en promoveert op 16 mei aan de Universiteit Maastricht (UM) op ‘Robotgeassisteerde laparoscopische chirurgie’. Heemskerk: ‘Het gebruik van de robot maakt de zorg duurder en misschien wel slechter. En dat terwijl we aan alle kanten bezuinigen op goede zorg.’

‘Hoewel operatierobots ooit ontwikkeld zijn om chirurgen te helpen bij het opereren, is het gebruik ervan binnen de laparoscopische chirurgie, de kijkoperaties, al enige tijd controversieel,’ stelt Jeroen Heemskerk in zijn proefschrift. ‘

Op dit moment is de klinische meerwaarde van het gebruik van robots namelijk niet voldoende wetenschappelijk onderbouwd terwijl de meeste gebruikers van deze operatierobots en de fabrikanten ervan er wel alles aan doen om de voordelen van hun dure paradepaardje uit te dragen.’

Sneller herstel
Kijkoperaties zijn bedoeld om te opereren met minder schade aan de patiënt zodat deze sneller herstelt. Omdat een kijkoperatie technisch lastig kan zijn, wordt vaak een operatierobot ingezet die de chirurg helpt bij het opereren. Heemskerk testte tijdens zijn promotieonderzoek de bij kijkoperaties veelgebruikte daVinci operatierobot die sinds 2002 ook wordt ingezet in het Maastricht Universitair Medisch Centrum (MUMC+). De uitkomsten zijn opmerkelijk. ‘Bij gebruik in een testomgeving blijkt het gebruik van een robot ertoe te leiden dat taken zoals het hechten van wonden sneller en nauwkeuriger worden verricht. In een klinische setting – bij gebruik in de operatiekamer dus – blijkt het tegendeel waar.’ De robot blijkt duur en traag zonder dat een beter operatieresultaat wordt bereikt. Heemskerk: ‘Terwijl de robot al ruim tien jaar wordt ingezet, blijven de resultaten erg dubieus, zo blijkt bijvoorbeeld ook uit de Nederlandse prostaatkankerregistratie. Kwaliteitsregistratie laat zien dat na robotchirurgie een significant slechter resultaat wordt gevonden ten opzichte van open chirurgie. In de praktijk zagen we vijf procent meer positieve snijvlakken bij robotchirurgie ten opzichte van conventionele open chirurgie.’ Dat betekent dat aan de randen van het verwijderde weefsel nog tumorcellen zaten; een situatie die met het oog op terugkeer van kanker voorkomen moet worden.

Maatschappelijke discussie
Heemskerk plaatst dan ook de nodige kanttekeningen bij het veelvuldig gebruik van operatierobots in de Nederlandse ziekenhuizen en is een groot voorstander van het aangaan van een brede maatschappelijke discussie over nut en noodzaak van de inzet van het middel. ‘We slaan nu door,’ stelt de chirurg onomwonden. ‘Het aantal operatierobots is de laatste jaren dramatisch toegenomen,’ schetst hij de situatie. ‘In ons land maken we momenteel gebruik van negentien robots die anderhalf miljoen euro per stuk in aanschaf kosten. Tel daarbij op de onderhoudskosten van een ton per jaar per robot en de meerkosten van gemiddeld tweeduizend euro per robotoperatie ten opzichte van een conventionele operatie zonder robot-interventie, en we kunnen ons terecht de vraag stellen welke significante voordelen robotchirurgie heeft.’

Faillissement
Gezien het feit dat een hoop ziekenhuizen op het randje van faillissement balanceren, stelde Heemskerk zich de vraag of het maatschappelijk nog wel te verantwoorden is om peperdure robotchirurgie in te zetten waarvan niet is vastgesteld dat deze leidt tot snellere en meer accurate uitvoering van laparoscopische taken. Precies hier wringt de schoen, zo stelt Heemskerk in zijn proefschrift. ‘Zowel de fabrikanten maar ook de gebruikers – de specialisten dus – van de dure operatierobots zijn erbij gebaat om hun robots te promoten in de hoop meer patiënten naar zich toe te trekken. Ondanks het gebrek aan wetenschappelijke meerwaarde lijkt de robot namelijk wel een sterke aantrekkingskracht te hebben op patiënten die denken dat ze beter af zijn als ze zich door een robot laten opereren.

In feite geef je patiënten dus valse hoop door te suggereren dat ze beter af zijn als ze geopereerd worden door een robot in plaats van een chirurg van vlees en bloed.’

Marketinginstrument
‘Een kwalijke zaak,’ stelt Heemskerk. ‘Ziekenhuizen zien zo’n robot als een uitstekend marketinginstrument waarmee ze kunnen sturen op kwantiteit wat weer wordt ingegeven door overheid en zorgverzekeraars die stellen dat ziekenhuizen bepaalde operaties, zoals het verwijderen van de prostaat, niet meer mogen uitvoeren als er te weinig van dit soort operaties verricht worden. Wat is er dan mooier dan een gelikte marketingstrategie inzetten om uit te dragen dat robotchirurgie superieur is om op deze manier aan je quorum te komen?’

Gerandomiseerd onderzoek
Frappant noemt Heemskerk het dan ook dat de theoretische voordelen van de operatierobot voortdurend breed worden uitgemeten terwijl er dus onvoldoende bewijs is dat ze beter werken. ‘Het lijkt me niet zinnig om door te gaan met geld over de balk te smijten.’

Heemskerk is er dan ook groot voorstander van eerst gerandomiseerd onderzoek te doen naar het gebruik van de daVinci-robot in plaats van deze in te zetten in de dagelijkse praktijk. ‘Ik ben niet radicaal voor of tegen het gebruik van een operatierobot. Uiteraard zijn er pro’s te noemen van het gebruik van robotassistentie. Het meest significante voordeel lijkt de verbeterde ergonomie voor de chirurg en dientengevolge de potentieel verminderde mentale belasting van de chirurg. Maar dit voordeel is veel te beperkt om de inzet van de robots op dit moment te kunnen rechtvaardigen.’

De chirurg pleit er dan ook voor om ziekenhuizen die gebruik maken van de robot verplicht deel te laten nemen aan een gerandomiseerd onderzoek waarbij patiëntengroepen die wel en niet met de robot zijn geopereerd, met elkaar worden vergeleken. Makkelijker gezegd dan gedaan, beseft hij. ‘De voorstanders van de operatierobot zijn vrij talrijk. Die willen het instrument niet opnieuw gaan testen. Net zo min als specialisten die zo’n robot in huis hebben. Toch is het noodzakelijk om meer onderzoek te doen naar de werkelijke efficiëntie van het gebruik van operatierobots.’

Tekst: Graziella Runchina, Maastricht Universiteit

Gastblog