Longembolie vaak gemiste diagnose
Array‘Longembolie is een vaak gemiste diagnose omdat de diagnose niet wordt opgenomen in de differentiële diagnose’,
Bij een derde van de patiënten die op de spoedeisende hulp komen met een longembolie (PE) wordt de verkeerde diagnose gesteld, zo blijkt regelmatig uit retrospectieve observationele studie. Chronische longaandoeningen zoals astma dragen vaak bij aan de vertraging van een diagnose.Juan Torres-Macho, PhD, van de Spoedeisende Hulp, Hospital Universitario Infanta Cristina, Parla, en de Department of Medicine, Universidad Complutense, Madrid, Spanje, en collega’s rapporteren hun bevindingen in een online artikel gepubliceerd op 23 september 2013 in het American Journal of Emergency Medicine .
Hoewel een snelle diagnose de gezondheidssituatie van de patiënt kan verbeteren, blijft een juiste diagnose van PE uitdagend.
De onderzoekers bestudeerden de klinische gegevens van patiënten ouder dan 18 jaar die binnen kwamen op 3 universiteit gelieerde ziekenhuizen in Madrid, Spanje, met een diagnose acute symptomatische PE van april 2008 tot december 2011. 436 patiënten zijn opgenomen in de studie, bij 146 , (33,5%), werd een vertraagde diagnose van PE geconstateerd.
In een multivariate analyse, vonden de onderzoekers dat patienten met een historie van astma of COPD wat je meer aannemelijk dat er een vertraagde diagnose van longembolie plaats had. (odds ratio [OR], 4.3; 95% confidence interval [CI], 2.2 – 8.6; P = .00), as were those with a history of asthma (OR, 3.4; 95% CI, 1.2 – 9.7; P = .01). Patients with a cough (OR, 2.5; 95% CI, 1.4 – 4.7; P = .002) or the absence of syncope (OR, 4.3; 95% CI, 1.2 – 14.7; P = .02) on clinical presentation were also more likely to have delays in diagnosis. Other factors associated with delayed PE diagnosis included dyspnea (OR, 2.3; 95% CI, 1.1 – 4.8; P = .02), the presence of pleuro-mechanic thoracic pain (OR, 3.6; 95% CI, 1.3 – 9.5; P = .01), fever (OR, 2.7; 95% CI, 1.2 – 7.8; P = .04), hemoptysis (OR, 5; 95% CI, 1.4 – 17.1; P = .009), and the presence of a pulmonary infiltrate on chest radiography (OR, 2.5; 95% CI, 1.1 – 6.2; P = .04). (Am J Emerg Med. Online gepubliceerd 23 september 2013 )
Deze bevindingen ondersteunen de noodzaak van een hoge mate van waakzaamheid voor PE in deze subgroep van patiënten en artsen moeten zich bewust zijn van deze factoren tot versnelde management van acute PE. Echter vaak wordt de diagnose longembolie niet eens overwogen.
Dyspneu is de meest voorkomende klacht bij patiënten met een longembolie (73%). Op de tweede plaats komt pijn op de borst die vastzit aan de ademhaling. Hoesten (40%) en hemoptoë (5%) komen minder frequent voor. Bij twee vijfde van de patiënten is pijn in kuit of bovenbeen een symptoom van diepe veneuze trombose. Anamnese en lichamelijk onderzoek bieden onvoldoende zekerheid. Met behulp van de klinische beslisregel volgens Wells en een kwalitatieve D-dimeertest kan de huisarts bij bijna 45% van de verdachte patiënten longembolie uitsluiten.
Patiënten met een hoog risico worden verwezen. In de tweede lijn wordt al langer gebruikgemaakt van dezelfde diagnostische strategie met de wellsbeslisregel en een kwantitatieve D-dimeertest. Bij patiënten met een hoge klinische verdenking is de CT-pulmonalisangiografie (of spiraal-CT-scan) tegenwoordig het standaard beeldvormend onderzoek voor het diagnosticeren van longembolie. Pulmonalisangiografie komt nauwelijks meer voor. Ventilatie-perfusiescan wordt alleen toegepast bij mensen met een allergie voor het contrastmiddel of met een ernstige nierfunctiestoornis.
Denk bij benauwdheid, pijn op de borst, tachycardie, hoesten en bloed ophoesten aan longembolie, maar besef dat longembolie zich niet altijd presenteert met de klassieke verschijnselen: acute dyspneu, tachycardie en pijn die vastzit aan de ademhaling
Diagnostiek diep veneuze trombose van de benen
Bepaal de voorafkans op een DVT door het afnemen van de klinische beslisregel
Diagnostiek longembolie
Indien er een klinische verdenking is op een longembolie, is de diagnostiek als volgt:
- maak altijd een X-thorax en ECG
- neem de klinische beslisregel volgens Wells af en bepaal of een patiënt een lage of een hoge verdenking op een longembolie heeft
- in principe dient de diagnostiek naar longembolie binnen 24 uur na het rijzen van de verdenking afgerond te zijn
| Klinische Beslisregel volgens Wells bij verdenking Longembolie | |
| Variabele : | Punten |
| Klinische tekenen en symptomen van diep veneuze trombose (minimaal zwelling vh been en pijn bij palpatie van de diepe venen) | 3.0 |
| Hartslag > 100/min | 1.5 |
| Immobilisatie (> 3 dagen) of chirurgie, in de 4 voorafgaande weken | 1.5 |
| Longembolie of diep veneuze trombose in de voorgeschiedenis | 1.5 |
| Hemoptoe | 1.0 |
| Maligniteit (die reeds behandeld wordt of behandeld is in de laatste 6 maanden of palliatieve therapie) | 1.0 |
| Alternatieve diagnose minder waarschijnlijk dan een longembolie | 3.0 |
- Score ? 4 punten (longembolie onwaarschijnlijk) : D-dimeer test
- ? 500 ng/ml (normaal) : Longembolie uitgesloten (kans op DVT/LE = 0.5% in 3 volgende maanden)
- >500 ng/ml(verhoogd) : Algoritme 1 of 2
- Score > 4 punten (longembolie waarschijnlijk) Algoritme 1 of 2 (algoritme 1 alleen binnen kantooruren)
Noot bij Dimeertest
- De D-dimeer test is niet gevalideerd bij zwangere patiënten met een verdenking longembolie en dient bij deze groep patiënten dan ook niet te worden bepaald.
- Bij post-operatieve patiënten is de D-dimeer uitslag veelal verhoogd.
- Verminderde opbrengst (dwz vaker vals-posititeve uitslag)
- patiënten opgenomen in het ziekenhuis
- maligniteit
- hartfalen
- COPD
- >75 jaar
- eerder thrombose of longembolie
Diagnostiek recidief longembolie
De combinatie klinische beslisregel en D-dimeer test lijkt veilig te zijn in het uitsluiten van een verdenking longembolie Een CT scan is veilig in het uitsluiten van een verdenking recidief LE. Onduidelijk is of er sprake is van overdiagnostiek doordat men theoretisch oude thrombi voor nieuwe zou kunnen aanzien.
Zwangere patiënten
Bij zwangere patienten is de klinische beslisregel volgens Wells niet gevalideerd en dient daarom niet te worden gebruikt.Een D-dimeer is veelal verhoogd en is niet gevalideerd om als enige test te gebruiken in het uitsluiten van een longembolie.De diagnose longembolie kan worden uitgesloten middels een CT-scan of perfusie-scan. De foetale stralenbelasting van een CT scan is theoretisch lager dan die van een perfusiescan, maar beide testen kunnen worden gebruikt tijdens de zwangerschap. Er is een theoretische kans op een neonatale hypothyreoidie door contrast-toediening, dit is altijd goed behandelbaar en tijdelijk en wordt ondervangen door de hielprik die standaard in Nederland bij elk kind wordt uitgevoerd. Zowel voor de CT scan als de perfusiescan geldt dat er geen prospectieve studies voorhanden zijn die de veiligheid van een normale test hebben aangetoond.
Bronvermelding:
- Protocol diep veneuze trombose en longembolie LUMC
- Nijkeuter M et al. Clinically suspected acute recurrent pulmonary embolism: a diagnostic challenge. Thromb & Haemost 2007; Jun 97(6): 944-8.
- Le Gal et al. Value of D-dimer testing for the exclusion of pulmonary embolism in patients with previous venous thromboembolism. Arch Int Med 2006; Jan 23 166(2):176-80.
- Nijkeuter M et al, Diagnosing pulmonary embolism in pregnancy: rationalizing fetal radiation exposure in radiological procedures. JTH 2004; Oct;2(10):1857-8.
- Boneu B, Caranobe C, Sie P. Pharmacokinetics of heparin and low molecular weight heparin. Bailleres Clin Haematol. 1990;130:800-809.
- Lim W, Dentali F, Eikelboom JW, Crowther MA. Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 2006;144:673-684.
- Collet JP, Montalescot G, Fine E et al. Enoxaparin in unstable angina patients who would have been excluded from randomized pivotal trials. J Am Coll Cardiol. 2003;41:8-14.
