Inkomenseffecten nieuwe zorgstelsel lijken volgens VWS beperkt

In het nieuwe stelsel van zorgverzekeringen gaan gezinnen met kinderen erop vooruit. Omdat voor kinderen niet meer betaald hoeft te worden. Maar vrouwen met een bijbaantje gaan erop achteruit.

Vandaag wordt voor het eerst duidelijk wie volgend jaar meer betaalt aan zorgkosten en premies en wie er in het nieuwe stelsel van zorgverzekeringen op vooruit gaat. In een nota die minister Hoogervorst van Volksgezondheid gisteren naar de Tweede Kamer heeft gestuurd, staat wat Nederlanders straks moeten betalen voor hun nieuwe zorgverzekering.

Volgens een woordvoerder van het ministerie gaat er eigenlijk maar om één groep Nederlanders op achteruit: ,,Dat is de directeur van Albert Heijn wiens vrouw een paar dagen in de week achter de kassa werkt.” Anderhalfverdieners dus, waarvan de kostwinner goed verdient en de partner een deeltijdbaan heeft. Zij gaan vanaf 1 januari 2006 meer betalen. Dat betreft een grote groep Nederlanders. Reden dat deze groep straks duurder uit is, zegt de woordvoerder van het ministerie, ,,is dat de vrouw van de directeur altijd te goedkoop in het ziekenfonds heeft gezeten.”

Vanaf 1 januari wordt het huidige stelsel van zorgverzekeringen vervangen. Het onderscheid tussen particuliere en ziekenfondsverzekeringen komt te vervallen. Iedereen krijgt straks een basisverzekering, waar dezelfde nominale premie voor moet worden betaald. Zoals het er nu uitziet, bedraagt die premie volgend jaar ongeveer 1.100 euro per volwassene per jaar. Wie nu ziekenfondsverzekerd is, gaat straks meer premie betalen, wie particulier verzekerd is, betaalt minder. De inkomensgevolgen worden deels gecompenseerd.

Nu betaalt een ziekenfondsverzekerde gemiddeld per jaar 390 euro aan nominale premie voor een standaardverzekering. Wie jaarlijks niet meer dan 30.000 euro bruto verdient (vergelijkbaar met de huidige ziekenfondsgrens), heeft recht op een zorgtoeslag van maximaal 420 euro, een stel krijgt maximaal 1.200 euro. Maar of die toeslag ook daadwerkelijk wordt uitgekeerd, hangt niet langer alleen af van het individuele inkomen (zoals bij het ziekenfonds nu wel geldt). In het nieuwe stelsel wordt gekeken naar het totale inkomen per huishouden. In het voorbeeld van de AH-directeur en zijn vrouw, zal hij waarschijnlijk hetzelfde blijven betalen als voor zijn huidige particuliere verzekering. Maar zijn vrouw, nu goedkoop verzekerd in het ziekenfonds, gaat een paar honderd euro meer betalen.

Nu het goede nieuws: als die tweeverdieners kinderen hebben, dan gaan ze er minder op achteruit, misschien zelfs iets op vooruit, want kinderen zijn straks gratis meeverzekerd. In huishoudens waarvan een van de partners nu particulier is verzekerd, moeten de kinderen ook particulier verzekerd worden. Ook voor particulier verzekerde chronisch zieken wordt het na 1 januari beter omdat zij nu alleen in aanmerking komen voor een hele dure verzekering.

Voor alle particulier verzekerden geldt dat hun nominale premie straks gehalveerd wordt. Iemand die particulier verzekerd is, betaalt nu gemiddeld 2.000 euro aan nominale premie, straks betaalt iedereen zo’n 1.100 euro aan nominale premie. Daar staat voor particulier verzekerden tegenover dat de tegemoetkoming in de particuliere ziektekosten die de werkgever nu op basis van de CAO vaak verplicht is te betalen, straks komt te vervallen (niet de werkgeversbijdrage, die blijft bestaan). Daarnaast gaat de werkgever volgend jaar een inkomensafhankelijk deel van de ziektekosten voor zijn rekening nemen, maar daar betaalt de werknemer wel belasting over.

Voor ziekenfondsverzekerden geldt het tegenovergestelde. De woordvoerder van VWS: ,,Zij zullen niet gelijk blij zijn met de rekening van hun zorgverzekeraar, maar wel met hun loonstrookje.” Ziekenfondsverzekerden betalen straks veel meer premie, maar als zij geen goedverdienende partner hebben worden zij veelal gecompenseerd door een zorgtoeslag, die maandelijks wordt uitbetaald. En naast de zorgtoeslag, gaat ook hun nettoloon omhoog. De percentuele werknemerspremie vervalt en de AWBZ-premie wordt verlaagd. Daarnaast zijn er andere fiscale regelingen waarmee ziekenfondsverzekerden gecompenseerd kunnen worden.

Bijklussende studenten betalen straks meer. Alleenstaanden die nu ziekenfondsverzekerd zijn minder. Tweeverdieners die allebei twee keer modaal verdienen gaan er, met of zonder kinderen, flink op vooruit. Het blijven voorlopige algemene conclusies, die voor hele doelgroepen zijn berekend. Een woordvoerder van VWS: ,,We hebben natuurlijk geen 16 miljoen Nederlanders in onze computer staan”.

Bij alle berekeningen gaat het om kosten voor de basisverzekering. Als mensen zich aanvullend verzekeren, betalen zij dus meer. Over de hoogte van premies die zorgverzekeraars gaan berekenen voor aanvullende verzekeringen is nog niets bekend. Bovendien maakt het ministerie het voorbehoud dat de gegevens

Hier nog een volledig overzicht van de effecten van deze wet

Nota VWS Vraag aan bod Persbericht VWS: Er komt één algemene verzekering voor alle noodzakelijke medische zorg. Alle Nederlandse ingezetenen zijn daarmee dan tegen ziektekosten verzekerd. Het onderscheid tussen ziekenfonds en particulier vervalt met de invoering van de algemene verzekering. De nieuwe verzekering kan over enkele jaren ingaan. Daarna kan ook de zorg die verzekerd is via de AWBZ (verpleeghuiszorg, thuiszorg, ouderenzorg, gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg) in deze algemene verzekering worden opgenomen.
De invoering van de algemene zorgverzekering is het sluitstuk van een vernieuwingsoperatie van de gezondheidszorg, die al enkele jaren aan de gang is. De kern van deze vernieuwing is de omslag van aanbodsturing met veel overheidsbemoeienis naar een vraaggerichte zorg met meer vrijheden èn verantwoordelijkheden voor cliënten, aanbieders en verzekeraars.
Dat staat in de nota ‘Vraag aan bod’. Minister Borst en staatssecretaris Vliegenthart van VWS hebben deze nota vandaag namens het kabinet gepubliceerd. Met de nota lost het kabinet een belofte uit het Regeerakkoord van Paars II in. Zorgvraag centraal
De vernieuwing in de zorg is gericht op het meer centraal plaatsen van de wensen van patiënten en cliënten. De bevolking stelt steeds hogere eisen aan de zorg, onder meer omdat men op medisch gebied steeds beter geïnformeerd is. Bovendien wordt de bevolking steeds ouder en komen er steeds meer mogelijkheden op medisch-technologisch terrein. Mensen nemen geen genoegen meer met standaardzorg, maar willen zorg die naar hun behoeften op maat is gesneden. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars
Om zorg-op-maat te kunnen bieden is het nodig dat zorgaanbieders en zorgverzekeraars, binnen publieke randvoorwaarden, voldoende speelruimte krijgen. Dit kan het beste worden gerealiseerd door meer marktwerking in de verschillende onderdelen van de zorg, in een verantwoord tempo en op een verantwoorde manier. Aanbieders en verzekeraars dingen naar de gunsten van patiënten en verzekerden. Zij doen dat in onderlinge concurrentie en dragen daarbij financiële risico’s. Zo worden zij aangezet tot een innoverende, klantgerichte en kostenbewuste opstelling.
De zorgverzekeraars krijgen een belangrijke rol bij de "inkoop" en de regie van de zorg. Om die rol goed te kunnen vervullen is het nodig dat de huidige versnippering in zorgverzekeringen plaatsmaakt voor één algemene verzekering. Algemene verzekering
De nieuwe verzekering dekt alle noodzakelijke medische zorg. Dat is zorg die zijn werkzaamheid bewezen heeft, doelmatig toegepast kan worden en die mensen in het algemeen niet zelf kunnen betalen.
Verzekerden kunnen daarnaast kiezen voor arrangementen met "voorkeursaanbieders"; daarbij betalen ze een lagere premie als ze kiezen voor bepaalde, door de verzekeraar geselecteerde aanbieders van zorg. Ook bestaat er de mogelijkheid van collectieve contracten. Verzekerden kunnen één keer per jaar van verzekeraar wisselen. Solidariteit
Kern van de nieuwe verzekering is dat de toegang tot noodzakelijke zorg voor iedereen, ongeacht leeftijd, gezondheid of inkomen gewaarborgd blijft. Dat wordt bereikt doordat alle Nederlanders wettelijk verzekerd zijn voor noodzakelijke zorg. Zorgverzekeraars hebben de plicht om iedereen te accepteren voor de verzekering, waarbij vaststaat welke aanspraken de verzekering dekt. De verzekeraar dient bovendien voor al zijn verzekerden dezelfde premie in rekening te brengen voor hetzelfde product.
Daarbij moet het voor de zorgverzekeraars aantrekkelijk zijn om ook mensen met een hoog gezondheidsrisico te verzekeren. Daarom komt er een ‘vereveningssysteem’ waarmee de verzekeraars financieel gecompenseerd worden voor verzekerden met hoge gezondheidsrisico’s. Premiestelling en financiering
Beslissingen over de premiestructuur en eventuele eigen betalingen, en over de financiering van de nieuwe verzekering horen naar hun aard thuis bij het begin van de volgende kabinetsperiode. Dat is ook het moment om te besluiten over de compensatie van inkomenseffecten, die optreden omdat de huidige verschillen in premielast worden vervangen door één uniforme premiestructuur. Die besluitvorming dient ook in een breder afwegingskader plaats te vinden, waarbij ook de beschikbare budgettaire ruimte, de inkomensontwikkeling en het geheel van beleidsmatige prioriteiten wordt betrokken. Adviezen
Minister Borst en staatssecretaris Vliegenthart ontvingen voor het nieuwe stelsel diverse adviezen en standpunten. Onder meer van de Sociaal-Economische Raad, de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de Nederlandse Patiënten/Consumenten Federatie en de Consumentenbond. Borst en Vliegenthart organiseerden enkele debatten over dit onderwerp, zoals in 2000 de cyclus ‘Het stelsel op de schop’ in de Balie in Amsterdam. Tevens spraken zij met diverse belanghebbende partijen.
De nota is naar het parlement gestuurd. VWS brengt nog in deze kabinetsperiode in kaart wat er allemaal moet gebeuren om de nieuwe verzekering te realiseren. Advies SER: Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen 1. Inleiding
Op 8 juli 1999 heeft de minister van VWS de SER advies gevraagd over de solidariteit in de ziektekostenverzekeringen en over het sturingsmodel voor de gezondheidszorg in relatie tot de eigen verantwoordelijkheid van de burger.
Daarmee stelt het kabinet de toekomstige inrichting van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de organisatie van de gezondheidszorg aan de orde. Het wil het advies van de raad betrekken bij het ontwikkelen van een langetermijnvisie op het zorg- en verzekeringsstelsel.
Deze samenvatting bevat eerst de hoofdlijnen van het advies. Daarna komen de belangrijkste voorstellen van de raad aan de orde: de modernisering van de AWBZ, de invoering van een algemene verzekering curatieve zorg en de overgang naar een mode van vraagsturing. Ook wordt ingegaan op de effecten van de raadsvoorstellen . Ten slotte volgen enkele afrondende opmerkingen. 2. Hoofdlijnen advies
Beleidsopgave
Een effectieve aanpak van huidige knelpunten en toekomstige uitdagingen op het terrein van de gezondheidszorg is zeer urgent, zo concludeert de raad op basis van zijn probleemanalyse (in de hoofdstukken 3, 4 en 5). Daarin stelt hij vast dat het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg niet afdoende bestand is tegen toekomstige ontwikkelingen en bovendien onvoldoende in staat is daarop in te spelen. Zo kan het stelsel in het licht van de vergrijzing niet genoeg solidariteit organiseren. Daarnaast zijn er onvoldoende mogelijkheden om in te spelen op de steeds sterker wordende voorkeuren van verzekerden en patiënten. Ook actuele knelpunten zoals de wachtlijsten, de personeelstekorten en de verschraling van de zorg vragen om een spoedige modernisering van het stelsel van ziektekostenverzekeringen en gezondheidszorg.
Doelstellingen en uitgangspunten
De (in hoofdstuk 6 geformuleerde) voorste en van de raad zijn gericht op uiteenlopende doelstellingen en uitgangspunten. Het beleid moet de kwaliteit van de gezondheidszorg waarborgen evenals de functionele beschikbaarheid, alsmede de bereikbaarheid en spreiding van de gezondheidszorg in geografische zin. Daarnaast moet het beleid de toegankelijkheid van de gezondheidszorg in financiële zin garanderen alsook een verantwoorde kostenontwikkeling in het licht van overige sociaal-economische beleidsdoelstellingen.
De zorgvraag van patiënten en consumenten moet het uitgangspunt van beleid zijn. Zo is het noodzakelijk dat verzekerden een reële keuzevrijheid krijgen ten aanzien van zorgverzekeraars, polissen en zorgaanbieders. Ook moeten alle betrokkenen in de gezondheidszorg meer eigen verantwoordelijkheid dragen, zij het dat de overheid een eindverantwoordelijkheid behoudt voor de toegankelijkheid en de kwaliteit van de gezondheidszorg. Daarnaast dient het stelsel van ziektekostenverzekeringen toekomstbestendig, sociaal en solide te zijn en voor iedereen gelijke toegang tot gezondheidszorg te garanderen. Ten slotte moet de zorg efficiënter worden verleend en moet het budgettaire beslag van de zorguitgaven beheersbaar zijn.
Kern advies
De raad adviseert een algemene verzekering curatieve zorg (of algemene zorgverzekering) in te voeren, waarvoor iedereen wettelijk verplicht is zich te verzekeren. Bij de financiering van de algemene zorgverzekering moet sprake zijn van inkomenssolidariteit (tussen hoge en lage inkomens) én risicosolidariteit (tussen jong en oud, gezond en minder gezond). De raad stelt voor de AWBZ als volksverzekering te handhaven, maar deze meer toe te spitsen op zware medische risico’s en langdurende zorgverlening. Verder adviseert hij geleidelijk en zorgvuldig over te stappen van de huidige aanbod-, prijs- en budgetbeheersing naar vraagsturing, concurrentie en marktwerking.
Dit zijn noodzakelijke en onlosmakelijk met elkaar verbonden maatregelen die de toegang tot de gezondheidszorg op korte en lange termijn voor iedereen kunnen garanderen en die de doelmatigheid en de prijs-kwaliteitverhouding in de zorgsector verbeteren.
De raad stelt twee uitdrukkelijke voorwaarden aan de invoering van zijn voorstellen. Ten eerste moeten negatieve inkomenseffecten structureel worden gerepareerd via het belastingstelsel. De hiervoor in te zetten instrumenten moeten robuust en toekomstbestendig zijn. Ten tweede mag de eventuele Europeesrechtelijke vormgeving van de algemene zorgverzekering geen afbreuk doen aan de kernonderdelen van deze verzekering, zoals de ondernemingsvrijheid van zorgverzekeraars.
Beleid op korte termijn
De raad gaat ervan uit dat zijn voorstellen in 2005 zijn ingevoerd. Hij acht het noodzakelijk dat ondertussen actief maatregelen worden getroffen in het perspectief van de algemene zorgverzekering, waarmee tevens actuele knelpunten in de gezondheidszorg adequaat worden aangepakt. In dit verband beveelt de raad maatregelen aan ter vergroting van de concurrentie en marktwerking, zoals de vrije toelating van zorgaanbieders, het bestrijden van schaarste en de geleidelijke invoering van vrije prijsvorming in samenhang met een vergroting van het financiële belang van alle betrokkenen bij een doelmatige zorgverlening. Daarnaast stelt hij voor op korte termijn en in het licht van de totstandkoming van de algemene zorgverzekering maatregelen te treffen ten aanzien van het stelsel van ziektekostenverzekeringen, zoals het uitbreiden van het huidige ZFW-pakket met tandheelkundige zorg voor volwassenen en het verder nominaliseren van de ziekenfondspremie (waarbij negatieve inkomenseffecten gelijktijdig worden gerepareerd). Ook beveelt de raad aan op korte termijn en met het oog op de algemene zorgverzekering en de daarmee beoogde risicosolidariteit maatregelen voor te bereiden zoals de introductie van een premiebandbreedtemodel in de particuliere ziektekostenverzekeringen.
De raad gaat ervan uit dat deze voorstellen voor alle betrokken partijen uitvoerbaar en haalbaar zijn. Dit betekent onder meer dat zij niet gepaard mogen gaan met een toename van de administratieve lasten voor ondernemingen. Ook wordt voor de kortetermijnmaatregelen uitgegaan van het huidige verzekeringsstelsel, in die zin dat niet onnodig wordt geschoven met groepen van verzekerden over de verschillende verzekeringsvormen binnen dat
stelsel. 3. AWBZ
Handhaving en modernisering AWBZ
De AWBZ heeft in de zienswijze van de raad een zelfstandige functie binnen het stelsel van ziektekostenverzekeringen. Hij stelt daarom voor deze volksverzekering in de toekomst te handhaven. De AWBZ is in zijn huidige vorm echter onvoldoende toekomstbestendig: het aanbod sluit onvoldoende aan op de vraag van patiënten, de uitvoering door zorgverzekeraars en zorgaanbieders is onvoldoende doelmatig en de huidige AWBZ-verstrekkingen zijn onvoldoende toekomstbestendig. Daarom doet de raad een aantal voorstellen voor modernisering van de AWBZ, zowel ten aanzien van de verzekering als ten aanzien van sturing en marktwerking (zie paragraaf 5 van de samenvatting).
Modernisering verstrekkingenpakket
Wat de modernisering van de AWBZ betreft stelt de raad voor het verstrekkingenpakket meer toekomstbestendig te maken. De woonfunctie moet in de toekomst niet langer uit de AWBZ worden gefinancierd. Daarnaast moet een aantal verstrekkingen die korter duren dan een jaar en die functioneel samenhangen met de zorgvoorzieningen in het tweede compartiment, worden overgeheveld naar de algemene zorgverzekering. Het gaat bijvoorbeeld om op herstel gerichte en kortdurende verpleeghuiszorg, geestelijke gezondheidszorg en thuiszorg. Ten slotte moeten de aanspraken in de AWBZ op korte termijn verder worden geflexibiliseerd, waardoor verzekerden en zorginstellingen meer mogelijkheden krijgen om zorg op maat te krijgen respectievelijk te leveren. 4 . Algemene verzekering curatieve zorg (algemene zorgverzekering)
Kenmerken
De algemene zorgverzekering is voor iedereen wettelijk verplicht. Iedereen moet een privaatrechtelijke verzekeringsovereenkomst met een zorgverzekeraar sluiten. Hieraan ontlenen verzekerden hun aanspraken. Zowel op non-profitbasis werkende als op winst gerichte zorgverzekeraars voeren de verzekering uit. Zij concurreren onderling op prijs, kwaliteit en service. Verzekerden kunnen bij een zorgverzekeraar een standaardpolis, een basispolis of een daartussen liggende polis afsluiten, die uiteenlopende pakketten van zorgvormen bevatten. Ook kunnen zij ervoor kiezen om binnen bepaalde grenzen eigen risico te dragen (zie verder).
Verzekerden betalen een volledig nominale premie. De premie wordt door de zorgverzekeraar per polis vastgesteld en rechtstreeks van de verzekerde geïnd. Voor kinderen tot en met 18 jaar is de helft van de premie verschuldigd voor maximaal twee kinderen per huishouden.
De financiering van de algemene zorgverzekering wordt gekenmerkt door een zo groot mogelijke mate van risicosolidariteit en door een vergelijkbare mate van inkomenssolidariteit als onder het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen het geval is. De risicosolidariteitsoverdrachten via de premiestelling en de risicoverevening worden gelokaliseerd binnen het verzekeringsstelsel zelf. De beoogde inkomenssolidariteit moet worden gerealiseerd via het belastingstelsel en moet op robuuste en duurzame wijze zijn gewaarborgd.
Ten slotte valt de verzekering onder de Europese socialezekerheidsverordening 1408/71, die betrekking heeft op migrerende werknemers en daarmee gelijkgestelde personen.
Met deze inrichting van de algemene zorgverzekering kiest de raad voor meer ondernemingsvrijheid en prikkels voor zorgverzekeraars en meer keuzevrijheid en eigen verantwoordelijkheid voor verzekerden, waarbij solidariteit, gelijke toegang tot een breed pakket en doelmatigheid wettelijk zijn gewaarborgd.
Gelijke toegang
Het voorstel van de raad houdt in dat iedereen in Nederland zich kan verzekeren voor de standaardpolis. Deze polis dekt alle vormen van gepaste zorg.
Dit pakket komt grotendeels overeen met het huidige ziekenfondspakket. Ook wordt een aantal voorzieningen uit de AWBZ overgeheveld naar de algemene zorgverzekering (zoals korter dan een jaar durende verpleeghuiszorg en thuiszorg) evenals enkele zorgvormen die nu tot de aanvullende verzekeringen behoren (zoals tandartsenzorg voor volwassenen). Verder bevat de standaardpolis een verplicht eigen risico van 200 gulden.
Om te garanderen dat iedereen zich voor deze polis kan verzekeren geldt er ook een acceptatieplicht voor zorgverzekeraars. Op grond hiervan kunnen verzekerden met deze polis jaarlijks van verzekeraar veranderen. Het voorziene systeem van solidariteitsoverdrachten neemt bij zorgverzekeraars de prikkel voor risicoselectie weg en voorkomt dat verzekerden zich kunnen ontrekken aan de noodzakelijke (risico) solidariteit. Verder moeten zorgverzekeraars een uniforme premie voor de standaardpolis met een verplicht eigen risico van 200 gulden vragen ongeacht de gezondheid en de leeftijd van de verzekerde.
Keuzemogelijkheden en verzekeringsplicht
Het voorstel van de raad houdt ook in dat verzekerden keuzevrijheid hebben ten aanzien van de verzekerde dekking. Zij kunnen een ruimer eigen risico (dan 200 gulden) en een kleiner pakket kiezen dan dat van de standaardpolis. Zo bepalen zij zelf of zij zich verzekeren voor bijvoorbeeld goedkope genees- en hulpmiddelen, huisartsenzorg, tandheelkundige zorg en fysiotherapie. Om onderverzekering te voorkomen en voldoende solidariteit te garanderen is de keuzevrijheid wettelijk begrensd. Iedereen is verplicht zich tenminste te verzekeren voor de zogeheten basispolis. Deze polis bevat de volgende zorgvormen: ziekenhuiszorg, specialistische zorg, dure genees- en hulpmiddelen, en verpleeghuiszorg of thuiszorg die langer dan drie maanden en korter dan een jaar duurt. Daarnaast kan het eigen risico worden uitgebreid tot maximaal 1000 gulden per polis met één volwassene en maximaal 2000 gulden per polis met twee of meer volwassenen.
De keuzevrijheid voor verzekerden ten aanzien van pakketten en eigen risico geeft zorgverzekeraars de mogelijkheid verschillende polissen aan te bieden. Daarbij zijn de standaardpolis met het verplichte eigen risico van 200 gulden (ruimste dekking) en de basispolis met het maximaal toegestane eigen risico (ruimste keuzevrijheid) de uitersten. Daartussen kunnen zorgverzekeraars polissen aanbieden met uiteenlopende keuzemogelijkheden. De raad pleit voor een beperkt aantal tussenliggende polisvarianten ten behoeve van de transparantie.
Verder kunnen zorgverzekeraars verzekerden in ruil voor een premiekorting een zogeheten preferred provider-arrangement aanbieden. In geval van ziekte of een ongeval kan een verzekerde dan beroep doen op zorgverleners waarmee de zorgverzekeraar een overeenkomst heeft gesloten.
Gepaste zorg
De algemene zorgverzekering dekt a een zogeheten gepaste zorg. Dit is zorg die bewezen werkzaam, doeltreffend en doelmatig is en een redelijke verhouding weerspiegelt tussen kosten en effectiviteit en tussen ingezette middelen en gezondheidswinst. De raad stelt voor dat een deskundige onafhankelijke instantie zoals het College voor Zorgverzekeringen deze criteria operationaliseert en vertaalt in polisvoorwaarden en in te verstrekken zorg. De criteria en de wijze waarop deze moeten worden geoperationaliseerd, moeten een wettelijke basis krijgen, zodanig dat zorgverzekeraars aanspraken op ongepaste zorgvormen kunnen uitsluiten.
Risicosolidariteit
De keuzevrijheid van verzekerden ten aanzien van de zorgverzekeraar, het pakket en de omvang van het eigen risico mag niet ten koste gaan van de toegankelijkheid van de standaardpolis. Daarom stelt de raad een systeem van solidariteitsoverdrachten voor waaraan alle zorgverzekeraars verplicht moeten deelnemen. Dit systeem bestaat uit verschillende elementen.

Het eerste element betreft solidariteitsoverdrachten binnen het verzekerdenbestand van een zorgverzekeraar. Met betrekking tot de standaardpolis met 200 gulden eigen risico moeten de zorgverzekeraars een voor al hun verzekerden gelijke premie hanteren. Daarnaast moeten de premies voor de polissen met een hoger eigen risico of een ander pakket (basispolis, tussenliggende polissen) gebaseerd zijn op twee componenten, te weten de verwachte schade en een afzonderlijke risico-afhankelijke solidariteitsbijdrage. Daardoor is de premie voor mensen met een slecht gezondheidsrisico lager dan hun gemiddelde kosten op grond van de algemene zorgverzekering; voor mensen met een laag gezondheidsrisico geldt het omgekeerde. Van verzekerden die kiezen voor een kleinere dekking dan de standaardpolis met 200 gulden eigen risico wordt op deze wijze een vergelijkbare solidariteitsbijdrage gevraagd als die zij zouden betalen wanneer zij voor de standaardpolis met volledige dekking zouden hebben gekozen. Op deze wijze kunnen zij zich niet onttrekken aan de gewenste risicosolidariteit met (groepen van) verzekerden die een hoger gezondheidsrisico hebben.
Het tweede element is een verplicht systeem van risicoverevening tussen zorgverzekeraars. Daarmee wordt voorkomen dat zorgverzekeraars met een relatief slechte risicopopulatie door de acceptatieplicht voor de standaardpolis voorspelbare verliezen lijden. Zorgverzekeraars met een relatief gunstige risicopopulatie moeten hen hiervoor compenseren. Bij de risicoverevening wordt alleen rekening gehouden met de kenmerken leeftijd en gezondheid.
Dit neemt bij zorgverzekeraars de prikkel tot risicoselectie weg. Daarnaast stimuleert het zorgverzekeraars om ook voor verzekerden met een slecht gezondheidsrisico adequate en doelmatige zorg in te kopen.
Het derde element heeft betrekking op de bevoegdheid van de overheid tot het opleggen van een premiebandbreedte. De raad gaat ervan uit dat – in geval van een adequaat systeem van afzonderlijke solidariteitsbijdragen en van risicoverevening tussen zorgverzekeraars – de door de zorgverzekeraars gehanteerde premies voor alle polissen zich zullen bevinden binnen een ook maatschappelijk aanvaardbare bandbreedte. Voor het geval de premies voor de standaardpolis (met 200 gulden eigen risico) en de premies voor de basispolis (met het maximaal toegestane eigen risico) een ruimere spreiding hebben moet de overheid een maximumbandbreedte tussen deze premies kunnen opleggen. De raad beschouwt dit instrument uitdrukkelijk als een ultimum remedium.
Inkomenssolidariteit en reparatie inkomenseffecten
De vervanging van de huidige verzekeringsarrangementen in het tweede compartiment (thans gefinancierd uit een combinatie van inkomensafhankelijke, nominale en risico-afhankelijke premies) door een algemene zorgverzekering die uit volledig individuele nominale premies wordt bekostigd, zal ongewenste consequenties hebben voor de solidariteits- en de inkomensverhoudingen. Zonder compenserende maatregelen zullen zich een tweetal belangwekkende veranderingen voordoen ten opzichte van het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen. In de eerste plaats zal de invoering van de nominale premie leiden tot een beperking van de inkomenssolidariteit en dreigt er met name voor de lagere inkomens een fors koopkrachtverlies. In de tweede plaats zal ook de individualisering van de premies grote negatieve inkomenseffecten tot gevolg hebben, in het bijzonder voor alleenverdieners en voor huishoudens met meerdere kinderen. Deze gevolgen kunnen niet worden aanvaard en vereisen een adequate reactie. Het is voor de raad noodzakelijk de inkomenssolidariteit op robuuste en duurzame wijze te handhaven in een vergelijkbare mate als onder het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen het geval is. Ook correctie van zowel negatieve inkomenseffecten als bovenmatige positieve inkomenseffecten is volgens de raad noodzakelijk.
De raad acht dit mogelijk via een evenwichtige mix van vooral de volgende instrumenten:

• de invoering van inkomensafhankelijke zorg- of heffingskortingen;
• een gepaste verdere benutting van het regime van de fiscale aftrekbaarheid van buitengewone ziektekosten;
• een generieke nominale verhoging van belastingkortingen (algemene heffingskorting, aanvullende kinderkorting en ouderenkorting);
• de invoering van een negatieve aanslag voor de inkomstenbelasting;
• een wettelijk verankerde jaarlijkse aanpassing van de heffingskortingen en van de negatieve aanslag voor de inkomstenbelasting mede op basis van de ontwikkeling van de kosten van de algemene zorgverzekering.

Op deze wijze is naar het oordeel van de raad de inkomenssolidariteit op robuuste en duurzame wijze gewaarborgd. Ook de al genoemde maatschappelijk aanvaardbare premiebandbreedte heeft consequenties voor de lastenverdeling over de inkomensgroepen.
De raad acht het van zeer groot belang vast te stellen dat er –zoals wordt aangetoond door de CPB/SCP-berekeningen – met de hierboven genoemde instrumenten voldoende mogelijkheden voorhanden zijn om negatieve inkomenseffecten structureel te repareren of te compenseren en om de beoogde inkomenssolidariteit te waarborgen.
Bij de invoering van de beoogde algemene zorgverzekering om en nabij 1 januari 2005 zal een definitieve keuze moeten worden gemaakt met betrekking tot de te hanteren instrumenten en de exacte invulling daarvan. De raad beveelt met klem aan dat dan zorgvuldig wordt gekozen voor een evenwichtige mix van de genoemde fiscale instrumenten. Bij die keuzebepaling zijn in zijn zienswijze uiteenlopende aspecten of wegingselementen van belang. Met beperkte kosten moet een evenwichtig en maatschappelijk verantwoord koopkrachtbeeld gegarandeerd kunnen worden.
Tot slot dringt de raad er uitdrukkelijk op aan de benutting van de genoemde fiscale instrumenten te plaatsen in het bredere kader van het inkomensbeleid op macroniveau, waarvoor de overheid de verantwoordelijkheid draagt. In deze afweging dienen ook de kosten van deze instrumenten en de armoedevalproblematiek te worden betrokken. 5. Vraagsturing, concurrentie en marktwerking
Nieuw sturingsmodel
De toegang tot het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de kwaliteit van de gezondheidszorg kunnen in de visie van de raad alleen gegarandeerd blijven als er een nieuw sturingsmode wordt ingevoerd. Daarnaast is hij van oordeel dat er meer mogelijkheden zijn om de aanbodregulering te moderniseren of op te schonen dan we op onderdelen af te schaffen naarmate de (financiële) toegankelijkheid van de gezondheidszorg beter is geregeld via het stelsel van ziektekostenverzekeringen.
De raad adviseert geleidelijk en zorgvuldig over te stappen van het huidige mode van aanbodregulering naar vraagsturing, concurrentie en marktwerking. Een fasering is noodzakelijk om invoering van een vraaggestuurd ordeningsmodel in situaties van schaarste of monopolie- dan we oligopolievorming bij het zorgaanbod te voorkomen. Tevens is het verantwoord uit te gaan van een differentiatie naar zorgvorm aangezien de mogelijkheden om te komen tot een adequate mate van overaanbod en concurrentie uiteenlopen. De raad kiest dan ook voor een verschillende vormgeving van het ordeningsmodel in de algemene zorgverzekering en in de AWBZ (zie verder).
Daarnaast stelt hij een tweesporenbenadering voor. Het eerste spoor betreft een intensivering van het lopende en voorgenomen kabinetsbeleid gericht op een geleidelijke overgang van aanbodregulering naar meer vraagsturing.
Het tweede spoor heeft betrekking op het waar dat mogelijk en verantwoord is volledig vervangen van de aanbodregulering door vraagsturing. Dit betekent een substantiële bijstelling van het lopende en voorgenomen beleid op onderdelen in die zin dat de aanbodbeheersing en de prijswetgeving worden afgeschaft voor die zorgvormen die aan marktwerking kunnen worden blootgesteld.
Ten slotte is de raad van oordeel dat de huidige kwaliteitswetgeving moet worden gehandhaafd. Dit geldt ook voor enige regelgeving ten aanzien van de spreiding van de zorgvoorzieningen, dit ter voorkoming van zowel een mogelijk overaanbod van zeer kostbare (technologisch geavanceerde) voorzieningen als van regionale tekorten van voorzieningen. Daartoe kan de aanbodbudgettering worden beperkt tot dezelfde kostbare voorzieningen waarvoor ook de spreidingsregelgeving geldt. Meer concreet betekent dit volgens de raad dat onder meer de reikwijdte van de WZV en de WTG aanzien ijk kan worden beperkt tot in hoofdzaak kostbare supergespecialiseerde voorzieningen met een beperkte doelgroep. Ook ligt het in de rede dat de overheid regelgevend kan optreden ten aanzien van het aantal opleidingsplaatsen. Op weg naar meer vraagsturing in de gezondheidszorg kan wel de strikte overheidsplanning van het aantal geneeskundestudenten en opleidingsplaatsen voor artsen worden losgelaten.
Algemene zorgverzekering
De raad stelt voor dat zorgverzekeraars onderling concurreren en in een sterke positie komen om in opdracht van hun verzekerden overeenkomsten te sluiten met zorgaanbieders over de prijs, het volume, de kwaliteit en de doelmatigheid van de zorg. De mogelijkheden die zij daarvoor reeds hebben, moeten aanmerkelijk worden verruimd. Dit vereist een serie maatregelen.
In de eerste plaats moet de positie van zorgverzekeraars richting zorgaanbieders worden versterkt. Daarvoor acht de raad onder meer de opheffing van de wettelijke domeinmonopolies voor medische beroepsbeoefenaren noodzakelijk. Ook stelt hij voor de contracteerplicht voor zorgverzekeraars ten aanzien van ziekenhuizen op te heffen. Dit moet gepaard gaan met de afschaffing van de budgettering van zorgaanbieders. Verder stelt hij voor de positie van zorgverzekeraars te versterken door vrije toetreding van zorgaanbieders mogelijk te maken. Zij mogen hun voorzieningen aanbieden mits zij voldoen aan door de overheid gestelde kwaliteitscriteria. In de tweede plaats stelt de raad voor zorgverzekeraars meer ruimte te geven om over prijzen te onderhandelen. Hierbij kan het instrument van aanbesteding via openbare inschrijving worden ingezet. De raad acht deze maatregelen al een effectief als er niet langer sprake is van substantiële schaarste. In de meeste sectoren is dit nog niet het geval. Daarom stemt hij in met de door het kabinet beoogde differentiatie van prijswetgeving naar zorgvorm. Op korte termijn zou de prijswetgeving ten aanzien van geneesmiddelen reeds moeten worden opgeheven. Op langere termijn kunnen de tarieven in de gehele zorg worden vrijgelaten.
AWBZ
Om vraagsturing in de AWBZ mogelijk te maken stelt de raad voor het instrument van persoonsgebonden financiering op korte termijn uit te breiden. Aanbodregulering om vraag en aanbod beter op elkaar af te stemmen blijft alleen als overgangsmode nodig. Daarnaast moet de verzekerde ervoor kunnen kiezen niet zelf maar een zorgverzekeraar de opdracht te geven de zorg voor hem in te kopen. In het door de raad bepleite stelsel zal geen ruimte zijn voor monopolistische zorgkantoren. Verder moeten de zorgverzekeraars en de zorgaanbieders die de AWBZ uitvoeren risicodragend zijn. Dit betekent dat zij om de gunst van de verzekerde moeten gaan concurreren. Mede daarom beveelt de raad aan ook op het terrein van de AWBZ de instellingsgebonden financiering af te schaffen en vrije toetreding van nieuwe zorgaanbieders mogelijk te maken. 6. Effecten
De voorgestelde veranderingen zullen uiteenlopende sociaal-economische gevolgen hebben. Om daarop enig zicht te krijgen hebben het CPB en het SCP de effecten berekend van de voorste en die in bespreking zijn geweest bij de voorbereiding van dit advies en die uiteindelijk grotendeels zijn opgenomen in het advies. Uit deze indicatieve berekeningen (opgenomen in bijlage 5 van het advies) blijkt dat het koopkrachteffect in het algemeen vrij ongunstig is voor huishoudens met lage inkomens en voor dergelijke huishoudens met kinderen in het bijzonder. De koopkrachteffecten zijn vooral ongunstig voor de alleenverdiener met kinderen en met een inkomen onder de ZFW-loongrens. Daarnaast maken CPB en SCP de technische veronderstelling dat "de omvang van de kosten van de zorg per saldo onveranderd blijft".
De raad neemt de – weliswaar indicatieve – berekeningen van de inkomenseffecten zeer serieus. Hij acht een adequate (doelmatige en doeltreffende), robuuste en structurele reparatie van dergelijke inkomenseffecten via het belastingstelsel noodzakelijk. In paragraaf 4 zijn daartoe enkele instrumenten geschetst, waarmee ook de beoogde inkomenssolidariteit moet worden gerealiseerd.
De ramingen van de ontwikkeling van de macro-uitgaven voor curatieve zorg betreffen naar het oordeel van de raad een minimale inschatting. Volgens hem is bij realisering van de geformuleerde voorstellen aanzienlijke doelmatigheidswinst mogelijk door de intrinsieke prikkels in het voorgestelde systeem. De raad wijst op de voorstel en voor het verzekeringsstelsel (zoals het verplicht eigen risico aan de voet) en voor de zorginkoopmarkt (in het bijzonder de op zorgverzekeraars gerichte prikkels om een scherp inkoopbeleid te voeren).Al met al is de raad ervan overtuigd dat zijn voorstellen voor het stelsel van ziektekostenverzekeringen en de zorginkoopmarkt en de daarin verweven intrinsieke prikkels, de prijs-kwaliteitverhouding vergroten en afdoende garanties bieden om het budgettaire beslag van de zorguitgaven beheersbaar te houden. 7. Tot besluit
Met zijn voorstellen beoogt de raad een integrale oplossing te bieden voor huidige en toekomstige knelpunten op het terrein van de gezondheidszorg.
Hij gaat ervan uit dat daarmee daadwerkelijk invulling kan worden gegeven aan het streven Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen en dat daarmee een toekomstbestendig stelsel kan worden vormgegeven. Hij is zich ervan bewust dat deze voorstellen nadere invulling en uitwerking behoeven. Bron: website SER CVZ: rapport Basispakket Bij brief van 19 juni 2000 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport het College voor zorgverzekeringen (CVZ) een overzicht samen te stellen van de discussie over het verzekerd pakket sinds het verschijnen van het rapport van de Commissie Dekker. Het ging de minister daarbij onder meer om de invulling van het begrip ‘noodzakelijke zorg’ in het afgelopen decennium, de inhoud van adviezen en maatregelen en de feitelijke gevolgen van maatregelen. Daarbij vroeg de minister of uit de analyse generaliseerbare conclusies zijn te trekken.
Ter voorbereiding van het formuleren van generaliseerbare conclusies heeft het CVZ aan de Stichting Toekomstscenario’s Gezondheidszorg (STG) verzocht onderzoek te doen naar de inhoud van adviezen en maatregelen en de feitelijke gevolgen van maatregelen. De volgende pakketmaatregelen zijn geselecteerd: beperkende maatregel fysiotherapie en oefentherapie, plastische chirurgie, farmacie, tandheelkundige zorg, de pil.
Het CVZ heeft de vraag naar de samenstelling van het basispakket benaderd vanuit een zorginhoudelijke optiek. Leidend voor het CVZ is de vraag hoe een nieuw samen te stellen basispakket optimaal tegemoet kan komen aan het belang van de verzekerde, waarom het immers allemaal begonnen is. De zorg dient tegelijk doelmatig te zijn en doelmatig te worden georganiseerd. Daarom zijn de aspecten noodzakelijkheid, toegang, doelmatigheid en uitvoerbaarheid systematisch op de verschillende vraagstellingen betrokken.
De STG geeft als resumé van zijn analyse: Uit dertien jaar pakketrnaatregelen en discussies is geen sjabloon af te leiden hoe in de toekomst verstandige keuzes gemaakt kunnen worden die maatschappelijk op voldoende brede acceptatie kunnen rekenen. Dit blijft waarschijnlijk ook een illusie. Naarmate gezondheidszorg een hogere waarde voor mensen krijgt en zolang de medisch-technologische mogelijkheden groeien, wordt het spanningsveld rondom de financiering sterker. Omdat gezondheid zo’n emotionele en existentiële waarde heeft, zijn discussies over ‘noodzakelijke’ zorg slechts moeizaam te voeren.
De conclusies van de STG hebben betrekking op incidentele, omvangrijke operaties in het pakket van de sociale ziektekostenverzekeringen. Het CVZ deelt deze algemene conclusie van de STG: de gevoeligheid van de materie is uit de systematische analyse van de STG duidelijk voor de dag gekomen. Er is kennelijk een grote aarzeling geweest om zorgvormen uit te sluiten van de sociale ziektekostenverzekering, te meer als die zorgvormen van vitale betekenis zijn.
Behalve de door de STG onderzochte maatregelen vindt er voortdurend een meer ‘programmatische’ pakketdiscussie plaats.
Mede op basis van adviezen van de toenmalige Ziekenfondsraad zijn beleidsprogramma’s opgesteld die zich richten op maatregelen binnen het bestaande pakket en op het inrichten van een wachtkamerfunctie voor ‘aspirant’ verstrekkingen. Bij het opstellen daarvan zijn de uitgangspunten voor de sociale ziektekostenverzekering in acht genomen: het bieden van toegang tot noodzakelijke zorg, het voorkomen van overbodige zorg, respectievelijk het bevorderen van doelmatigheid, en het regisseren van de zorg via het instrumentarium van de sociale ziektekostenverzekering.
De analyse van de STG en de eigen ervaringen leiden voor het CVZ tot de volgende conclusies:

1. Er is niet een algemeen toepasbare interpretatie van noodzakelijk te verzekeren zorg; impliciete noties over de noodzakelijk te verzekeren zorg hebben echter wel op allerlei manieren besluiten aangaande het pakket beïnvloed. De als noodzakelijk gepercipieerde zorg is in veel gevallen altijd in het pakket gebleven, of erin teruggebracht. Noodzakelijke zorg met vitale consequenties is door de overheid altijd in het pakket opgenomen, ondanks soms zeer hoge kosten.
2. Of zorg noodzakelijk is hangt af van het toepassingsdoel en is zelden van toepassing op een geheel zorggebied; de grens tussen noodzakelijk en niet-noodzakelijk loopt dwars door verstrekkinggebieden heen. Hetzelfde geldt voor de doelmatigheid van zorgvormen.
3. Indien de wens zou bestaan om substantiële verkleining van het financiële beslag van de basisverzekering tot stand te brengen, dan kan dat alleen door grote gebieden met daarbinnen veel noodzakelijke en doelmatige zorg uit het pakket te verwijderen of niet op te nemen. Er zijn nu eenmaal geen grote gebieden binnen het zorgpakket die in totaliteit ‘niet-noodzakelijk’ zijn. Er ontstaan door die maatregelen nieuwe schotten binnen de zorg, substitutie tussen compartimenten en druk op individuele indicatiebeslissingen.
4. Indien de overheid complete zorggebieden, met daarin noodzakelijke zorg, niet in het pakket opneemt, verliest zij op dat terrein een belangrijk deel van haar regiefunctie en zal zij die zorg op enige manier moeten blijven monitoren om de effecten daarvan (met name op toegankelijkheid) eventueel te repareren of het besluit zonodig terug te draaien.
5. Ontwikkelingsgeneeskunde was effectief als douanier van het verstrekkingenpakket; voor een deel via wijziging van de regelgeving, voor een ander deel via richtinggevende uitspraken in het kader van de regeling.
6. Het criterium van de noodzakelijkheid van zorg is dus niet toepasbaar om grote zorggebieden te verwijderen uit danwel niet op te nemen in het wettelijk omschreven pakket. De begrenzing van het wettelijke pakket biedt niet op alle gebieden voldoende houvast voor het waarborgen van noodzakelijkheid en doelmatigheid van zorg. Deze afbakening kan veel beter plaatsvinden via de uitvoeringsorganisatie waarin alle drie de partijen (verzekeraars, verzekerden, aanbieders) hun eigen rol hebben; het komt dan vooral aan op regeling van binnen uit.
7. CVZ richt op die regeling van binnenuit zijn doelmatigheidsbeleid, via kompassen en andere doelmatigheidsprojecten ten behoeve van zorgverzekeraars en aanbieders. Evaluatie van zorgvormen zoals in ontwikkelingsgeneeskunde geeft de inhoudelijke richting daarvoor aan.
8. Er zijn een aantal zorggebieden waar de noodzaak en doelmatigheid wel vertaald wordt in termen van het pakket. Dat is bijvoorbeeld het geval bij de farmacie en de hulpmiddelen, maar ook bij onderdelen van de topzorg. Het wettelijk instrumentarium is daar dan ook voor ingericht. Soms is het subsidie-instrument geschikt, bijvoorbeeld bij preventieprogramma’s. Evaluatieonderzoek geeft richting aan besluiten aangaande het pakket en gesubsidieerde zorg.
9. De overheid heeft voor haar regierol ten behoeve van toegankelijkheid en kostenbeheersing in het basispakket instrumenten ter beschikking die al naar gelang het een private of publieke verzekeringsvorm betreft sterk van elkaar verschillen. Het CVZ beveelt aan om bij de keuze voor de verzekeringsvorm van het basispakket te bezien of daarmee voldoende instrumenten beschikbaar zijn voor de eigen rol van de overheid. Die instrumenten zijn nodig voor het monitoren en waarborgen van toegankelijkheid, doelmatigheid en regie van de zorg.
10. Het uitsluiten van niet noodzakelijke toepassingen of zorggebieden zoals ‘life style’ middelen levert financieel weinig op. Desondanks vraagt het CVZ zich af of die zorg in het wettelijk pakket thuis hoort. Het CVZ gaat binnenkort, op verzoek van de minister, uitgebreider op die vraag in.
11. De mogelijkheden voor een substantiële pakketbeperking ten aanzien van het wonen zijn, net als bij andere noodzakelijke voorzieningen, in het basispakket beperkt. De woonfunctie hoort in het basispakket voor zover het onlosmakelijk met zorg is verbonden èn voor de toegang tot de zorg essentieel is. Er is echter ook een toenemende behoefte bij burgers om op deze terreinen eigen keuzes en preferenties te volgen. Het CVZ zal gaarne de combinatie verkennen van een basiswoonvoorziening in het basispakket enerzijds en extra op de markt aangeboden mogelijkheden anderzijds.
12. Het CVZ concludeert dat, bezien vanuit zorginhoudelijke argumenten, het sterk de voorkeur geniet dat het schot tussen het eerste en het tweede compartiment verdwijnt. De nadelen van het schot zijn pijnlijk voelbaar en dwingen tot allerlei experimenten om de noodzakelijke samenhang in de zorg te realiseren. Het slechten van de grens tussen beide compartimenten zal onontkoombaar gepaard moeten gaan met een gelijktijdig slechten van de grenzen tussen de verzekeringen welke die compartimenten beheersen.
13. De afwegingen over noodzakelijke zorg en de onmogelijkheid om via pakketmaatregelen grote gebieden van niet-noodzakelijke zorg niet in het pakket op te nemen en daarnaast de wenselijkheid van opheffing van het schot tussen het huidige eerste en tweede compartiment brengen het CVZ tot de voorkeur voor een breed samengesteld, samenhangend basispakket. Alleen de zorggebieden die onder ‘niet noodzakelijk te verzekeren zorg’ vallen (zoals life style) zouden dan wellicht niet in het pakket thuishoren. De borging van noodzakelijkheid en doelmatigheid binnen dat brede pakket kan alleen van binnen uit plaats vinden.

bron: persbericht CvZ RVZ Rapport Care and Cure Vanuit het perspectief van patiënten is samenhang in de zorg essentieel. Zo heeft een patiënt die na een ziekenhuisopname nog niet zelfstandig kan functioneren soms hulp nodig van de thuiszorg, soms moet hij tijdelijk worden opgenomen in een verpleeghuis of revalidatiekliniek. Een verstandelijk of lichamelijk gehandicapte heeft niet alleen behoefte aan goede gezondheidszorg, maar ook aan dagbesteding. In ons systeem van gezondheidszorg zijn taken en verantwoordelijkheden over diverse sectoren en actoren verdeeld. Om een voor de patiënt samenhangend en aan zijn wensen tegemoetkomend aanbod te realiseren, moeten betrokken instellingen en actoren samenwerken. Dat lukt maar moeilijk. Meer samenhang in de zorg veronderstelt ook meer samenhang tussen care en cure. De aanspraken daarop zijn in verschillende verzekeringen ondergebracht. In dit advies staat daarom de vraag centraal of meer samenhang in de zorg gemakkelijker gerealiseerd kan worden als er sprake zou zijn van één verzekeringsvorm. Met andere woorden: moeten de twee compartimenten in het huidige stelsel, de AWBZ en de Ziekenfondswet, worden geïntegreerd of zijn er redenen om de twee compartimenten in stand te houden. Om die vraag te beantwoorden heeft de Raad in de eerste plaats gekeken naar de betekenis van care en cure. Het zijn begrippen die in de gezondheidszorg voor verschillende zaken worden gebruikt. De oorspronkelijke betekenis van cure en care is genezen en verzorgen, twee hoofdfuncties van de gezondheidszorg. Met die termen worden ook wel sectoren van de gezondheidszorg bedoeld. De thuiszorg, het verpleeghuis en de gehandicaptenzorg bijvoorbeeld worden tot de care- sector gerekend, de huisartsenzorg en de ziekenhuiszorg tot de cure-sector. De cure wordt via de zorgverzekeringen van het 2e compartiment gefinancierd, de care via de AWBZ. In het verlengde daarvan is men wel gaan spreken van ‘de cure’ en ‘de care’. In de praktijk van de zorgverlening zijn de begrippen wel bekend, maar leiden ze tot verwarring. Eén van de meest kenmerkende opmerking van praktijkmensen daarover:
"Ooit dacht ik te weten waarop de beide begrippen sloegen, maar dat inzicht ben ik inmiddels volledig kwijtgeraakt. Wij werken praktisch". Care en cure zijn containerbegrippen. Ze zeggen weinig over de inhoud van de zorg en vanuit het perspectief van de patiënt zijn ze onlosmakelijk met elkaar verbonden. Care en cure zijn dan ook geen bruikbare begrippen om de gezondheidszorg te ordenen of een verzekeringsstelsel op te baseren. In de tweede plaats heeft de Raad de problemen geïnventariseerd waar mensen in de praktijk tegenaan lopen als ze een geïntegreerd aanbod van zorg tot stand willen brengen. Het gaat dan vooral om de problemen waar ze tegenaan lopen als ze daarvoor moeten samenwerken met sectoren en actoren die in een ander compartiment van het verzekeringsstelsel thuishoren. Die problemen zijn talrijk. Alle partijen lopen in alle sectoren tegen vergelijkbare problemen aan, hoewel per sector andere accenten te onderkennen zijn en de verklaringen enigszins verschillen. De bij dit advies behorende publicatie ‘Over schotten in care en cure: opvattingen en werkwijzen’ geeft een beeld van hoe deze problemen zich in de dagelijkse praktijk voordoen. De problemen worden in het veld gepercipieerd en aangeduid met het begrip ‘schottenproblematiek’. Evenals care en cure containerbegrippen zijn geworden, geldt dit ook voor ‘schottenproblematiek’. Daaronder gaan vijf clusters van problemen schuil:

1. verschillen in verzekeringssystemen
2. een knellende aanbodregulering
3. domeinenstrijd en cultuurverschillen
4. schotten tussen aanpalende stelsels
5. schotten op de arbeidsmarkt

Ad 1
Bij de schotten als gevolg van het verschil tussen AWBZ en Ziekenfondswet gaat het om verschillen in eigen bijdrage, verschillen in financieel risico voor de verzekeraar en verschillen in poortwachterfunctie. Zo is de huisarts de poortwachter in de Ziekenfondswet, in de AWBZ is dat het regionaal indicatieorgaan waar het de verpleging en verzorging betreft. Ad 2
In de aanbodregulering scoren problemen als bureaucratie, budgetsystematiek en sectorale omschrijvingen van de aanspraken op zorg, hoog. Het is bijvoorbeeld niet mogelijk voor ziekenhuizen om thuiszorg te leveren of verpleeghuiszorg. Ad 3
Verschillen in cultuur tussen organisaties en beroepsbeoefenaren hebben hun wortels in verschillen in patiëntenpopulaties, werkstijlen en omgangsvormen die in uiteenlopende voorzieningen in de gezondheidszorg voorkomen. Ad 4
Niet alleen bestaan schotten tussen de AWBZ en de Ziekenfondswet, maar ook daarbinnen en tussen aanpalende stelsels en voorzieningen als de WVG en het maatschappelijk werk. In de gehandicaptenzorg bijvoorbeeld heeft men daardoor te maken met veel verschillende indicatiecommissies. Ad 5
Iedere sector heeft te maken met de tekorten op de arbeidsmarkt. Maar ook de uitwisseling en mobiliteit van personeel tussen sectoren stagneren door verschillen in arbeidsvoorwaarden. De cure sector blijkt voor mensen aantrekkelijker dan de care-sector. Het gaat volgens de Raad om ernstige problemen die moeten worden opgelost. Ondanks de (personeels)problemen die er zijn, steekt men in het veld veel tijd en energie om voor iedere patiënt adequate oplossingen te vinden. De grenzen zijn echter in zicht om binnen het bestaande stelsel wezenlijke veranderingen door te voeren. Van de gescheiden compartimentering gaan weinig positieve prikkels uit om meer samenhang in de zorg te bewerkstelligen. Daar komt nog bij dat steeds meer mensen in de toekomst gebruik zullen maken van een combinatie van zorg uit het huidige 1e en 2e compartiment. De bestaande problemen zullen daardoor eerder kunnen toenemen. Bovendien is het niet goed als men in de praktijk het gevoel heeft dat veranderingen alleen bereikt worden door te sjoemelen, creatief te boekhouden of de wet te omzeilen. Dat verhindert het noodzakelijk veranderingsproces en doet afbreuk aan de legitimiteit daarvan. Op de langere termijn acht de Raad het huidige stelsel van ziektekostenverzekeringen niet houdbaar. De verschillen in sturingsfilosofie voor het 1e en 2e compartiment zijn niet goed meer te verdedigen. Care en cure groeien steeds meer naar elkaar toe. Uitgangspunten als burgerschap en ondernemerschap dienen in alle delen van de gezondheidszorg een kans te krijgen en dus ook binnen de huidige AWBZ-zorg. Vanuit het perspectief van een toekomstgericht stelsel met keuzevrijheid voor de patiënt en met meer ruimte voor zorginnovatie en ondernemerschap voor ziektekostenverzekeraars en zorgaanbieders, is integratie van het 1e en 2e compartiment wenselijk. Het toekomstig stelsel moet positieve incentives bevatten voor initiatieven en zorgvernieuwing die meer samenhang in de zorg bewerkstelligen. De voorkeur van de Raad gaat uit naar één (basis)verzekering voor care en cure in de gezondheidszorg. Het is duidelijk dat het ineenschuiven van de compartimenten niet alle problemen oplost. De aanbodregulering, de afstemming met aanpalende stelsels en de arbeidsmarktproblemen verdwijnen niet vanzelf als het 1e en 2e compartiment in elkaar worden geschoven. Dat geldt ook voor cultuurverschillen tussen instellingen en professionals. Omdat de totstandkoming van één (basis)verzekering enige tijd in beslag zal nemen, kunnen op de korte termijn al stappen gezet worden waarmee de meest urgente problemen worden aangepakt. De indicatiestelling in de AWBZ kan beperkt worden tot beslissingen over langdurige intramurale zorgverlening. Deze maatregel kan nu al geëffectueerd worden als de partijen die het bestuur van het RIO vormen, besluiten gebruik te maken van de mandaatregeling. Als ze dat niet doen, ligt aanpassing van het Zorgindicatiebesluit in de rede. Mogelijkheden om de aanbodregulering te verminderen zijn er ook. Zo kan de overheid de sectorale omschrijvingen van aanspraken op zorg afschaffen en meer aanbieders van zorg toelaten. Instituutsgebonden aanspraken op zorg kunnen beperkt worden tot zorg waarbij de locatie onlosmakelijk verbonden is met de geboden zorg. In zowel het 1e als 2e compartiment kunnen meer keuzemogelijkheden voor de patiënt worden gerealiseerd door uitbreiding van de mogelijkheden van een persoonsgebonden budget en een keuze uit natura of restitutie. Verder zal het toekomstig experimenteerartikel in de herziene WTG de mogelijkheden verruimen om zorg op het grensvlak van AWBZ en ZFW aan te bieden. Om de domeinenstrijd tussen professionals en instellingen te beslechten en cultuurverschillen te overbruggen, moeten zorgverzekeraars en instellingen gerichte instrumenten gebruiken. Zorgverzekeraars kunnen in hun contracten kwaliteitseisen stellen die geïntegreerde zorg bevorderen en zich profileren op zorgbemiddeling. Instellingen kunnen door een herontwerp van zorgprocessen barrières tussen instellingen en professionals wegnemen.
Barrières voor een geïntegreerde zorg die samenhangen met ‘aanpalende’ stelsels moeten volgens de Raad niet opgelost worden door integratie van voorzieningen in het stelsel van ziektekosten, maar door instrumenten als zorgbemiddeling of zorgconsulenten in te zetten die de overgang van het ene stelsel naar het andere soepel regelen. Dat vergt wel een duidelijke standpuntbepaling over welke onderdelen van de zorg tot de gezondheidszorg behoren en welke tot wonen of de dienstverlening. De Raad vindt dat een deel van de thuiszorg, de ondersteuning bij het dagelijks functioneren en het huishouden, niet thuis hoort in een stelsel van ziektekosten. Over de vraag welke delen van de gehandicaptenzorg tot de gezondheidszorg behoren, brengt de Raad volgend jaar een apart advies uit. Zonder voldoende en voldoende gekwalificeerde professionals kunnen de ambities die met de wijziging van het verzekeringsstelsel worden nagestreefd, niet worden waargemaakt. Een verdergaande modernisering en flexibilisering van de regelgeving van de arbeidsmarkt is daarom absoluut noodzakelijk. De verantwoordelijkheid daarvoor ligt primair bij de sociale partners. De overheid zou in de bijdrage voor de loonkostenontwikkeling rekening moeten houden met de (on)mogelijkheid in de verschillende sectoren om de arbeidsproductiviteit te beïnvloeden. Voor sectoren met een lagere arbeidsproductiviteitsontwikkeling pleit de Raad voor een toeslag op de reguliere ruimte voor de arbeidsvoorwaardenontwikkeling. bron: website RvZ Rapport RvZ De rollen verdeeld 1. De vraag
De aanleiding voor de Minister om dit advies te vragen, was in eerste instantie de maatschappelijke commotie over de wachtlijsten in de gezondheidszorg, in het bijzonder de rechterlijke uitspraken hierover. De vraag die de Minister de RVZ voorlegt is: welke ruimte is er voor burgerschap en ondernemerschap in een situatie van schaarste? De adviesopdracht staat in het teken van het Regeerakkoord 1998. Is het nodig, vraag het kabinet zich af, gelet op ontwikkelingen binnen en buiten dit stelsel, daarin ingrijpende veranderingen aan te brengen? De Minister heeft zich voorgenomen nog in deze kabinetsperiode de discussie te voeren en met concrete voorstellen te komen. De stelseldiscussie bestaat uit drie onderdelen:

• het verzekeringssysteem: wettelijke grondslag, karakter, reikwijdte, structuur, premie, polis;
• het verzekerde pakket: breedte en diepte, toegang, compartimentering, karakter aanspraken;
• de bestuurlijke vormgeving: verantwoordelijkheden en bevoegdheden; relatie markt – overheid en overheid – burger.

De RVZ richt zich op verzoek van de Minister op het derde onderdeel. Centraal staan in dit advies de rollen van de belangrijkste spelers op het veld en hun onderlinge betrekkingen. Om te kunnen adviseren over de bestuurlijke vormgeving, zal de Raad af en toe een uitstapje ondernemen naar de juridische en financiële vormgeving. Over de compartimentering van het verzekeringsstelsel spreekt de Raad zich uit in een apart advies (Care en cure, 2001). Over een ander relevant aspect van het stelsel – de nvloed van de Europese Unie daarop – adviseerde de Raad de Minister begin 2000. De Raad heeft ter onderbouwing van zijn advies drie achtergrondstudies opgesteld:

• overheidsbemoeienis in de gezondheidszorg;
• burgerschap en eigen verantwoordelijkheid;
• ondernemersgedrag in de gezondheidszorg.

2. Het probleem
De Raad legt het centrale probleem in de ziektekostenverzekering. Die functioneert niet als een verzekering. De burger betaalt zijn verzekeringspremie. Hij heeft recht op een aantal verzekeringsprestaties. Maar dat betekent in de praktijk nog niet dat hij krijgt waarop hij recht heeft, krijgt wat hij nodig heeft of krijgt wat hij wil. De verzekering verzekert niet. Zij is in de afgelopen decennia steeds meer een middel geworden om zorgaanbod te financieren: een exploitatiegarantie. De overheid is dit middel bovendien gaan gebruiken als een mogelijkheid om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Het resultaat hiervan is een sterke aanbodgerichtheid van de verzekering. En onvermijdelijk ook een sterke overheidsbemoeienis met het aanbod. Dit heeft geleid tot een verstoring van ‘natuurlijke’ afstemmingsprocessen in de gezondheidszorg. Het (collectief gefinancierd) zorgaanbod komt niet tot stand op geleide van een maatschappelijke vraag. Tussen consument en producent is een ingewikkeld regel- en beheersmechanisme ontstaan. De verzekeraar bevindt zich in het gebied tussen consument en producent met een onduidelijke opdracht. Wiens belang dient hij, dat van de verzekerde of dat van de zorgaanbieder of de overheid? Welke rol speelt hij, regisseur, verzekeraar, administratiekantoor? Dit centrale probleem leidt tot enkele meer concrete problemen. Het zorgstelsel, waarbinnen enerzijds vraag en aanbod tot elkaar moeten komen, anderzijds de daaraan verbonden kosten beheersbaar moeten zijn, is ondoorzichtig. Het is daardoor niet controleerbaar. Het is niet duidelijk of de beschikbare middelen voldoende zijn voor de vraag. In het stelsel moet zorgaanbod een antwoord geven op een zorgvraag. De regering stelt daarvoor middelen beschikbaar (een zorgbudget). Die zullen om allerlei redenen altijd tekortschieten. De schaarste die daarvan het gevolg is, noopt tot rantsoenering. Deze taak delegeert de overheid aan de zorgaanbieder en de verzekeraar. Maar die kunnen de taak niet goed uitvoeren. Een overmaat aan interfererende overheidsregulering hindert hen. De allocatieve efficiency van het stelsel schiet tekort. Wij zien dit terug in het gedrag van de belangrijkste spelers op het zorgveld. De zorgaanbieder voelt niet de hete adem van de consument in de nek. Hij ervaart weinig prikkels zijn product in aard, omvang en kwaliteit af te stemmen op zijn markt. De verzekeraar ziet weinig mogelijkheden zich op te stellen als een verzekeraar van zorg voor zijn verzekerden. En de belangrijkste speler, de zorgvrager, krijgt onvoldoende de gelegenheid zich als een verantwoordelijke en zelfstandige burger op te stellen. Hij heeft niet de mogelijkheid te kiezen. Het resultaat is zichtbaar: wachtlijsten, ontevreden patiënten, politieke onrust, een sterke noodzaak bij ‘buitenstaanders’ (de rechter, de werkgever) zich met de gezondheidszorg te bemoeien. Verontrustend is dit, omdat zich in de samenleving ontwikkelingen voltrekken die het probleem kunnen verergeren. In de eerste plaats de ontwikkeling van de vraag. Wij moeten er rekening mee houden dat die toeneemt. En in de tweede plaats de toenemende juridisering, economisering en internationalisering van betrekkingen tussen mensen en tussen instanties. Deze ontwikkelingen stellen de gezondheidszorg op de proef. Zal zij de ontwikkelingen kunnen accommoderen? En hoe zal dit zorgsysteem reageren op economische tegenspoed? Het is duidelijk dat collectieve stelsels – ook de gezondheidszorg – flexibel moeten kunnen reageren op ontwikkelingen aan de vraagzijde. Zij moeten een ingebakken klantgerichtheid hebben. En voor de gezondheidszorg geldt dan bovendien dat de overheid zijn bijzondere verantwoordelijkheid voor de sector moet kunnen waarmaken. Zo zal de gezondheidszorg altijd een verbond van burger, ondernemer (zorgaanbieder en verzekeraar) en overheid moeten zijn. Maar daarbinnen moet men een groter beroep kunnen doen op burgerschap en ondernemerschap en moet de overheid een kleinere rol krijgen. De RVZ werkt deze gedachte verder uit. 3. De burger
Burgerschap staat voor rechten en plichten. De overheid kan de burger en diens organisaties aanspreken op een publieke verantwoordelijkheid. Burgerschap heeft ook te maken met zelfstandigheid en met keuzevrijheid. Die gaan hand in hand met de noodzaak te kiezen. En tenslotte: hedendaags bugerschap vereist vaardigheden, kennis en ontwikkeling. Mensen verschillen daarin. Burgerschap is geen natuurverschijnsel. Je moet het leren. Burgerschap is ook voor de gezondheidszorg belangrijk. Er is een publiek belang. De schaarse middelen voor de gezondheidszorg wil men zo fair als mogelijk verdelen. Fair ten opzichte van andere burgers die ook gebruik willen maken van zorgvoorzieningen. Een beroep op burgerschap kan dan helpen, maar er is ook een individueel belang. Burgers willen vanuit een welbegrepen eigen belang meer keuzemogelijkheden. Zij willen zelf beslissen over verzekering en zorg. De Raad vraagt zich af of een beroep op eigen verantwoordelijkheid van de burger in de gezondheidszorg in het kader van de stelselherziening in normatief en praktisch opzicht mogelijk en wenselijk is. Grotere eigen verantwoordelijkheid is mogelijk en ook wenselijk als het gaat om de dimensies van zelfzorg en zelfbepaling. Dit impliceert dat men een beroep kan doen op burgers op het terrein van zorg voor eigen gezondheid en gebruik van zorg. Het pleit ook voor het versterken van hun mondigheid en zelfbepaling in de zorg voor eigen gezondheid, in het gebruik van zorg en in de keuze van zorgverzekeringen. Wel is het nodig dat de voorwaarden hiertoe – versterking van de competenties van burgers, aanpassingen in het zorgaanbod (vraagsturing) en zorgverzekeringen (transparantie, goede voorlichting, wettelijk geregelde keuzemogelijkheden) – ontstaan. Conclusie is dus dat principieel een beroep gedaan kan worden op grotere eigen verantwoordelijkheid, maar dat in praktisch opzicht veel aanpassingen nodig zullen zijn om deze eigen verantwoordelijkheid voor gezondheid, gebruik van zorg en verzekering van zorg te kunnen realiseren.

Redactie MedicalFacts