Bof epidemie op de “biblebelt”

0
539

biblebeltnl.pngVoor het eerst in twintig jaar is er in Nederland een forse toename van de bof. Dat meldt het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). 

Omdat huisartsen niet verplicht zijn om de ziekte te melden is het volgens het RIVM niet duidelijk of er sprake is van een epidemie. De ziekte steekt vooral de kop op in de streek tussen Zeeland en de Veluwe, waar veel orthodox-protestanten wonen. In het gebied, dat ook wel de Bijbelgordel wordt genoemd, weigeren veel mensen om religieuze redenen elke vaccinatie. Bof is volgens het RIVM een besmettelijke virusinfectie die meestal mild verloopt. De ziekte begint met koorts en een (meestal) dubbelzijdige zwelling van de onderkaak. De patiënt krijgt een opgezet gezicht. Na ongeveer een week neemt de zwelling af en na twee weken is deze helemaal verdwenen. 

De laatste weken zijn er aanmerkelijk meer vragen over bof gesteld bij de telefonische informatiedienst van het RIVM door degenen die verantwoordelijk zijn voor de toediening van de vaccinaties. Meestal ging het om een mogelijk bofgeval, de vraag of bof bij gevaccineerden mogelijk is en de vraag of het zinnig is de omgeving, met name volwassen mannen, te vaccineren. Reden om in het Bulletin weer eens een bericht aan bof te wijden.


Bof is een tamelijk onschuldige, aerogeen of via speeksel overgedragen, virale kinderziekte. Klinisch is de parotitis met de zwelling van de grote speekselklier letterlijk het meest in het oog springend. Tijdens de kindertijd is de infectie echter vaak subklinisch (30%) of is er slechts sprake van een bovenste luchtweginfectie. Als complicatie van bof treden meningitis, encephalitis, oöphoritis, orchitis en pancreatitis op. Meningitis wordt in 0,4-1% van de gevallen gezien, de andere complicaties zelden. De prognose van de complicaties is gunstig. Na de kindertijd gaat een hoger percentage van de klinische gevallen met complicaties gepaard. Orchitis, bij 25% van de postpuberale mannen met bof, is gevreesd vanwege de vermeende kans op vruchtbaarheidsstoornissen. Maar onvruchtbaarheid is uiterst zeldzaam aangezien het doorgaans eenzijdige orchitis betreft; 1 op de 6 patiënten heeft bilaterale orchitis en zelfs dan leidt het zelden tot steriliteit. In grote surveys van steriele mannen komt bof ook nauwelijks als onderliggende oorzaak naar voren. Zowel bij artsen als publiek staat deze onterechte zorg toch vaak voorop en blijkt moeilijk te sussen.

Toen met de beschikbaarheid van het BMR-combinatievaccin (tegen bof, mazelen en rode hond) de mogelijkheid zich aandiende ook tegen bof te gaan vaccineren, waren met name de hoge morbiditeit in termen van schoolverzuim en de frequente ziekenhuisopname voor bofmeningitis een doorslaggevende overweging. Vaccinatie tegen bof is sinds 1987 onderdeel van het Rijksvaccinatieprogramma; het BMR-combinatievaccin wordt toegediend op de leeftijd van 14 maanden en 9 jaar. De vaccinatiegraad voor BMR was jarenlang 94%; de laatste jaren wordt 96% gerapporteerd. 

Sinds de invoering zijn circa miljoen kinderen met BMR gevaccineerd. De zeer intensieve bijwerkingenregistratie door het RIVM laat zien dat het BMR-vaccin zeer veilig is, met uitermate zelden heftige bijwerkingen. Ook de in Engeland geobserveerde complicatie – aseptische meningitis – van het aldaar gebruikte vaccin (op basis van een Urabe-stam) komt bij de in het Nederlandse vaccin gebruikte Jeryl Lynn stam niet voor. Evenmin is een relatie van vaccinatie met diabetes mellitus, autisme of andere chronische ziekten vastgesteld. Het BMR-vaccin is een levend verzwakt vaccin dat in de tweede week na vaccinatie gemitigeerde verschijnselen van de ziekten kan geven. De vaccineffectiviteit is 95%. Het is dus niet uitgesloten dat in een zeldzaam geval toch bof optreedt in een gevaccineerde; dit moet echter wel diagnostisch bevestigd worden, aangezien de kans dat de parotitis door een ander virus wordt veroorzaakt (anders dan in het pre-vaccinatietijdperk) veel groter is geworden. De tweede dosis BMR die in het RVP is opgenomen is bedoeld om degenen die geen immuunrespons gaven na de eerste dosis een tweede kans op immuniteit te bieden.

Jaarlijks worden in verband met deze ziekte twee tot vijf patiënten in een ziekenhuis opgenomen. Er sterven nauwelijks patiënten meer aan bof. Dit is te danken aan de hoge vaccinatiegraad in Nederland.

Doordat het aandeel van personen met een vaccin-geïnduceerde immuniteit toeneemt in de bevolking en deze cohorten een iets lagere seroprevalentie hebben, zal de groepsimmuniteit van de bevolking waarschijnlijk dalen. Echter, de immuniteit is ruim voldoende om epidemische verspreiding na introductie van het virus (b.v. door import) te voorkomen. Kleine verheffingen zijn wel mogelijk in gebieden met een lage vaccinatiegraad. We moeten wel zicht blijven houden op het vóórkomen van bofinfecties en op ontwikkelingen in de immuniteit van de bevolking, met name de persistentie van de vaccin-geïnduceerde immuniteit. Op termijn zal dan ook een nieuwe meting in het kader van het Pienter-project worden uitgevoerd.

Hiaten in de surveillance

Sinds de nieuwe Infectieziektewet van kracht werd (april 1999) is bof niet meer aangifteplichtig. We hebben daarmee een goede informatiebron over het vóórkomen van bofinfecties verloren. De huidige laboratoriumsurveillance (op basis van de virologische weekstaten) is niet gevoelig genoeg, omdat in de praktijk bij parotitis zelden diagnostiek wordt aangevraagd.

Nu het bofvirus zo sterk is teruggedrongen moet bij een parotitis ook aan andere verwekkers, zoals para-influenzavirus en coxsackievirussen, worden gedacht. Daarom is het mede vanuit het oogpunt van surveillance in het postvaccinatie tijdperk, aan te bevelen om bij verdenking op een bofinfectie laboratoriumbevestiging te zoeken. Als diagnostiek wordt gedaan in de klinisch virologische laboratoria, dan kunnen de virologische weekstaten nog fungeren als een bron voor surveillance en zou een verheffing van het aantal bofinfecties kunnen worden herkend.