Gezondheidsraad: Q-koorts is een zoönose die bij mensen tot ziekte kan leiden
Array
Op 17 december 2008 adviseerde voorzitter Knottnerus minister Klink van VWS per brief over Q-koorts in Nederland. Q-koorts is een infectieziekte die kan optreden na overdracht van de bacterie Coxiella burnetii van (vooral) geiten en schapen naar mensen. Met name in Noord-Brabant zijn er in 2008 veel meldingen van Q-koorts geweest. De brief volgt op een rondetafelconferentie die de afgelopen zomer over dit onderwerp werd gehouden. De belangrijkste conclusies van de daar aanwezige deskundigen, afkomstig uit binnen- en buitenland, zijn door de voorzitter in de brief weergegeven.
Op 22 juli jongstleden vond een eendaagse bijeenkomst plaats rond Q-koorts, georganiseerd door het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en de Gezondheidsraad. De aanleiding voor deze bijeenkomst was de sterke toename in het aantal mensen met Q-koorts in Nederland in 2008, nadat in het jaar daarvoor al een kleinere epidemie had plaatsgevonden. Die toename leidde tot vragen, onder meer over de noodzaak tot screenen van mogelijk geïnfecteerde zwangere vrouwen zonder klachten en tot tijdelijke uitsluiting van bloeddonors afkomstig uit de regio waar de infecties zich voordoen. In eerste instantie zijn beide vragen aan het Outbreak Management Team (OMT) voorgelegd. Het OMT achtte beide….maatregelen niet aangewezen, maar gaf aan nadere toetsing van deze beslissingen door de
Gezondheidsraad gepast Op 22 juli jongstleden vond een eendaagse bijeenkomst plaats rond Q-koorts, georganiseerd door het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu en de Gezondheidsraad. De aanleiding voor deze bijeenkomst was de sterke toename in het aantal
mensen met Q-koorts in Nederland in 2008, nadat in het jaar daarvoor al een kleinere epidemie
had plaatsgevonden. Die toename leidde tot vragen, onder meer over de noodzaak tot screenen van
mogelijk geïnfecteerde zwangere vrouwen zonder klachten en tot tijdelijke uitsluiting van
bloeddonors afkomstig uit de regio waar de infecties zich voordoen. In eerste instantie zijn beide
vragen aan het Outbreak Management Team (OMT) voorgelegd. Het OMT achtte beide
maatregelen niet aangewezen, maar gaf aan nadere toetsing van deze beslissingen door de
Gezondheidsraad gepast te vinden. Tijdens een Buitengewoon Algemeen Overleg op 5 juni 2008
is deze aanbeveling door uw ministerie overgenomen.2 Tijdens de bijeenkomst van 22 juli zijn
deze vragen voorgelegd aan een panel van deskundigen afkomstig uit binnen- en buitenland. De
aanwezigen bij de bijeenkomst staan vermeld in de bijlage. In deze brief geef ik, tevens gehoord
hebbende de Beraadsgroep Infectie & Immuniteit, de belangrijkste conclusies van de deskundigen
weer.
Q-koorts is een zoönose, veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii (C.burnetii).3 Het dierlijk
reservoir van waaruit mensen geïnfecteerd worden bestaat vooral uit schapen, geiten en rundvee,
maar ook andere dieren, bijvoorbeeld katten en honden, kunnen zijn geïnfecteerd.3 Overdracht van
mens naar mens is zeer uitzonderlijk. Infecties verlopen bij dieren meestal asymptomatisch, maar
kunnen bij geiten en schapen leiden tot vroeggeboorte. Overdracht van C.burnetii kan
plaatsvinden via melk, urine, of ontlasting van de dieren, maar vooral via vruchtwater en placenta.
Het micro-organisme is ook buiten het lichaam zeer goed in staat te overleven en kan bijvoorbeeld
na het uitrijden van mest via de wind over grote afstanden worden verspreid.
Ook bij mensen leidt infectie lang niet altijd tot ziekte. Bij mensen die wel ziek worden
onderscheidt men acute Q-koorts, veelal gekenmerkt door griepachtige verschijnselen met in
varierende mate longontsteking en hepatitis, en chronische Q-koorts, met vooral endocarditis als
uitingsvorm.3 Chronische Q-koorts treedt meer op bij zwangere vrouwen en bij mensen met
onderliggend lijden, zoals (verborgen) afwijkingen aan de hartkleppen.5-7 Chronische ziekte kan
optreden zonder dat er sprake was van acute ziekte.3 De laatste jaren verschijnen rapportages van
het optreden van chronische vermoeidheid na acute Q-koorts.8,9
Er zijn aanwijzingen dat het optreden van Q-koorts tijdens de zwangerschap kan leiden tot vroeggeboorte, abortus en neonatale sterfte. Dit zou ook kunnen gebeuren bij een geïnfecteerde zwangere vrouw die zelf niet ziek is geworden.
Q-koorts wordt behandeld met antibiotica, bij voorkeur doxycycline. Bij chronische ziekte
dient dit middel, soms gecombineerd met chloroquine, zeer lang gebruikt te worden, soms zelfs
levenslang.12 Bij behandeling van Q-koorts tijdens de zwangerschap is co-trimoxazol het
aangewezen middel.
Er is een toename in Q-koorts in het oosten van Noord-Brabant
De laatste jaren zijn in Europa en daarbuiten uitbraken van Q-koorts beschreven, meestal met een
min of meer duidelijk omschreven bron als mogelijke oorzaak.6,13,14 Tot 2007 was Q-koorts in
Nederland een zeldzame ziekte, met rond de twintig patienten per jaar.15 In 2007 trad de eerste
uitbraak op van Q-koorts in Nederland in de regio tussen Tilburg en Arnhem, geconcentreerd rond
het dorp Herpen. In totaal ontving GGD Hart voor Brabant 137 meldingen.16 Een duidelijk bron is
niet gevonden; het idee was dat een combinatie van het optreden van Q-koorts bij dieren van de in
de regio aanwezige melkgeitenbedrijven (in 2006 en 2007) en specifieke, voor verspreiding
gunstige klimatologische omstandigheden voor de uitbraak verantwoordelijk was.17 In 2008 zijn er
opnieuw gevallen van Q-koorts gemeld: tot december 2008 waren dat meer dan 650 patienten,
woonachtig in een ruimere regio dan in 2007.18 Dit kan impliceren dat Q-koorts in deze regio
endemisch is geworden.
De ontstane situatie roept vragen op of de overheid preventieve maatregelen kan en moet nemen om ziekte bij mensen tegen te gaan. Dit advies richt zich op de mogelijke maatregelen bij mensen. De toename in het aantal meldingen heeft inmiddels tot enkele maatregelen op veterinair gebied geleid. Zo heeft het ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit Q-koorts per 12 juni 2008 aangewezen als
meldingsplichtige dierziekte.19 Per 20 oktober 2008 is het mogelijk geiten en schapen in Noord-
Brabant tegen Q-koorts te vaccineren.
Screenen van mogelijk geïnfecteerde zwangere vrouwen zonder klachten is niet geïndiceerd
Een van de mogelijke maatregelen is screening op infectie met C.burnetii bij zwangere vrouwen
zonder klachten. Ook dan kan dit micro-organisme wellicht voor complicaties zorgen. Een
dergelijke screening lijkt op dit moment echter om verschillende redenen niet aangewezen.
Ten eerste zijn er weinig onderzoeksgegevens over de kans op complicaties bij
asymptomatische infectie van een zwangere vrouw. Het meeste onderzoek naar de gevolgen van
infectie met C.burnetii is verricht door het Franse nationale referentiecentrum en betreft zogeheten
case-series, waarin de gevolgen van infectie bij een serie geïnfecteerde vrouwen wordt
beschreven.5,7,21 Veelal betreft het vrouwen bij wie de infectie ook tot ziekte leidde. Er is slechts
één publicatie over onderzoek waarin een groep geïnfecteerde zwangere vrouwen is vergeleken
met een groep niet geïnfecteerde zwangere vrouwen.
Ook bij dit onderzoek was het eerder genoemde Franse nationale referentiecentrum betrokken. Tijdens dat onderzoek bleek op basis van een serologische techniek dat 291 van de 7658 onderzochte vrouwen een infectie had doorgemaakt. Bij de vrouwen die tijdens de zwangerschap geïnfecteerd raakten traden
vroeggeboorte en neonatale sterfte vaker op: bij aanwijzingen voor een chronische infectie was de
odds ratio voor vroeggeboorte 2,4 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,3 – 4,3) en voor neonatale
sterfte 3,2 (95%-BI 1,09 – 9,3). Het is echter niet duidelijk of de infectie daadwerkelijk zonder
klachten is verlopen.
Ten tweede is onvoldoende duidelijk welke screeningsmethode gebruikt zou moeten worden
bij onderzoek in een gebied waar 1,5 miljoen mensen wonen. Er zijn verschillende testmethoden in
gebruik en andere worden ontwikkeld, maar er bestaat op dit moment geen eenvoudige,
betrouwbare screeningstest voor gebruik op een dergelijke schaal.
Ten derde is er onvoldoende bekend over het effect en de veiligheid van behandeling van Qkoorts
tijdens de zwangerschap. De voorkeursbehandeling bij Q-koorts bestaat uit het antibioticum
doxycyline, maar dat mag niet worden gegeven tijdens de zwangerschap.4,22 Een Franse publicatie
over behandeling van een – geselecteerde – groep zwangere vrouwen met Q-koorts suggereert een
positief effect van behandeling met co-trimoxazol.7 Omdat co-trimoxazol niet of nauwelijks wordt
gebruikt buiten de zwangerschap is de relatieve werkzaamheid van dit middel ten opzichte van
doxycycline onbekend.3 Het College voor zorgverzekeringen stelt dat er over het gebruik van cotrimoxazol
tijdens zwangerschap bij de mens onvoldoende gegevens bestaan om de mogelijke
schadelijkheid te beoordelen, maar dat het middel in dierproeven schadelijk is gebleken.23
Als er weer een duidelijk verhoogde incidentie waarneembaar wordt in een afgrensbaar gebied,
zoals in 2007 in Herpen het geval was, neemt de kans dat een zwangere vrouw met C.burnetii in
aanraking komt toe, en daarmee de kans op complicaties. Te overwegen valt om in zo’n geval aan
alle zwangeren in dat gebied onderzoek naar infectie aan te bieden, zoals ook in Herpen is
gebeurd.17 Bij een uitbraak in 2002 in Chamonix, Frankrijk, in een duidelijk af te grenzen gebied
en met een relatief beperkt aantal betrokkenen (12 927, exclusief de toeristen), heeft men eveneens
voor een dergelijke aanpak gekozen.6 Ook dan blijven echter de bezwaren van het ontbreken van
een valide testprocedure en de vragen rond risico’s van behandeling bestaan. Ik geef u in
overweging om, als zich een dergelijke situatie voordoet, het OMT over de eventueel te nemen
maatregelen te consulteren.
Tijdelijke uitsluiting van bloeddonors is niet aangewezen
De tweede mogelijke maatregel waar de deskundigen zich over hebben gebogen is (tijdelijke)
uitsluiting van bloeddonors afkomstig uit de regio. Bij de zojuist genoemde uitbraak in Chamonix
heeft men hiervoor gekozen.24 Op dit moment wordt voor Nederland deze maatregel niet
opportuun geacht. Overdracht van Q-koorts door bloedtransfusie is in de wetenschappelijke
literatuur slechts eenmaal beschreven, in 1977.25 De kans op overdracht van deze aandoening via
bloedtransfusie lijkt dus met de bestaande veiligheidsmaatregelen al verwaarloosbaar klein.
Daarbij komt dat uitsluiting van donors ook praktisch gezien om verschillende redenen tot
problemen zou kunnen leiden. Het eerder gemelde ontbreken van een betrouwbare screeningstest
speelt ook hier een rol. Tevens is het gebied waar de infecties zich voordoen relatief groot en niet
goed af te bakenen, waardoor uitsluiting van alle donors uit dat gebied zou kunnen leiden tot
tekorten in de bloedvoorziening.
Er zijn nog veel vraagtekens
Zoals uit deze brief blijkt ontbreekt nog veel kennis, niet alleen over Q-koorts in algemene zin3,
maar ook over de precieze oorzaken van de in Nederland optredende ziektegevallen. Verschillende
buitenlandse deskundigen gaven tijdens de bijeenkomst van 22 juli aan dat de situatie in Nederland
een uitgelezen kans biedt om op dit soort vragen antwoorden te krijgen door onderzoek te doen
naar betrouwbare diagnostiek van Q-koorts, behandeling, de lange-termijn effecten van infectie, en
de mogelijkheden van preventie door vaccinatie van mens of dier. Het Centrum
Infectieziektebestrijding neemt bij dit onderzoek het voortouw, in nauwe samenwerking met de
andere betrokken partijen. De Stichting Sanquin Bloedvoorziening bereidt nader onderzoek voor
naar de overdraagbaarheid van C.burnetii via bloedtransfusie.
Ook op het gebied van de diergeneeskunde is nog veel onduidelijk rond de Nederlandse
uitbraak van Q-koorts.
Zo is onbekend waarom Q-koorts slechts rond enkele van de in het gebied
aanwezige geitenhouderijen optreedt en hoe C.burnetii zich onder geiten verspreidt. De
mogelijkheid van vaccinatie van dieren, tijdens de bijeenkomst nog als optie genoemd, is
inmiddels in de praktijk gebracht.
Conclusies
De tijdens de rondetafelconferentie aanwezige deskundigen waren unaniem van mening dat op dit
moment screening van zwangere vrouwen op infectie met C.burnetii, de verwekker van Q-koorts,
niet is aangewezen. Evenmin is het tijdelijk uitsluiten van bloeddonors afkomstig uit het
betreffende gebied op dit moment een gepaste maatregel. Wel is het belangrijk de epidemiologie
van de uitbraak goed te blijven monitoren, zodat bij gewijzigde omstandigheden tijdige
herbeoordeling van de gevolgde aanpak mogelijk is. Het verdient aanbeveling ook elders in
Nederland alert te blijven op het mogelijk optreden van Q-koorts, niet alleen omdat ook op andere
plaatsen in ons land op grote schaal geiten en schapen worden gehouden, maar ook bijvoorbeeld
omdat de mest van de dieren uit het nu getroffen gebied is verspreid over landbouwgrond in
Zeeland en Flevoland. Tot nu toe blijkt daar geen duidelijke toename in Q-koorts, maar dat is voor
de toekomst niet uit te sluiten. Tenslotte biedt de huidige situatie in ons land een unieke kans om
onderzoeksgegevens te verzamelen die de kennis over epidemiologie, opsporing, diagnostiek en
behandeling van Q-koorts kunnen helpen verbeteren.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. J.A. Knottnerus
Literatuur
1 Outbreak Management Team. Advies 42e OMT aan BAO: Q-koorts in 2008. 3-6-2008.
2 Buitengewoon Algemeen Overleg. Besluiten BAO Q-koorts woensdag 5 juni 2008. 5-6-
2008.
3 Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006; 367(9511): 679-688.
4 Bartelink AK, Stevens H, van KE, Meijer JG, Beeres MP, van DM. Acute en chronische Qkoorts;
epidemiologie, symptomen, diagnostiek en therapie van infecties met Coxiella
burnetii. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(27): 1303-1306.
5 Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, Habib G, Messana T, Raoult D. Risks factors and
prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33(3): 312-316.
6 Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Role of sex, age, previous valve lesion, and
pregnancy in the clinical expression and outcome of Q fever after a large outbreak. Clin
Infect Dis 2007; 44(2): 232-237.
7 Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Managing Q fever during pregnancy:
the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clin Infect Dis 2007; 45(5): 548-555.
8 Wildman MJ, Smith EG, Groves J, Beattie JM, Caul EO, Ayres JG. Chronic fatigue
following infection by Coxiella burnetii (Q fever): ten-year follow-up of the 1989 UK
outbreak cohort. QJM 2002; 95(8): 527-538.
9 Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Den Haag: Gezondheidsraad;
2005: 2005/02.
10 Langley JM, Marrie TJ, Leblanc JC, Almudevar A, Resch L, Raoult D. Coxiella burnetii
seropositivity in parturient women is associated with adverse pregnancy outcomes. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189(1): 228-232.
11 Dumler SJ. Q fever. Curr Treat Options Infect Dis 2002; 4: 437-445.
12 Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999; 12(4): 518-553.
13 Porten K, Rissland J, Tigges A, Broll S, Hopp W, Lunemann M e.a. A super-spreading ewe
infects hundreds with Q fever at a farmers’ market in Germany. BMC Infect Dis 2006; 6:
147.
14 Robert Koch Institut. Q-fieber: vermehrtes Auftreten in Frühjahr 2008. Epidemiologisches
Bulletin 2008;(25): 199-206.
15 Gageldonk van-Lafeber AB, Koopmans MPG, Bosman A, Heijnen MLA. Het vóórkomen
van Q-koorts in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2003; 14(5): 173-177.
16 Morroy G, Schimmer B, van Duynhoven Y, Wijkmans C. Q-koorts: blijft het een
vraagteken? Infectieziekten Bulletin 2008; 19(2): 66-68.
17 van Steenbergen JE, Morroy G, Groot CA, Ruikes FG, Marcelis JH, Speelman P. Een
uitbraak van Q-koorts in Nederland – mogelijk verband met geiten. Ned Tijdschr Geneeskd
2007; 151(36): 1998-2003.
18 Centrum voor Infectieziektebestrijding. Veel gestelde vragen over Q-koorts. internet.
http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Q_koorts/FAQ_Qkoorts.
jsp#index_2
19 Oomen AJMM, Swaan CM. Q-koorts in Brabant leidt tot veterinaire meldingsplicht.
Infectieziekten Bulletin 2008; 19(6): 190.
20 Ministerie van Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit. Regeling van de minister van
Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit van 16 oktober 2008, TRCJZ/2008/2817, houdende
wijziging van de Regeling tijdelijke maatregelen dierziekten in verband met vaccinatie Qkoorts.
16-10-2008.
21 Stein A, Raoult D. Q fever during pregnancy: a public health problem in southern France.
Clin Infect Dis 1998; 27(3): 592-596.
22 Raoult D, Fenollar F, Stein A. Q fever during pregnancy: diagnosis, treatment, and followup.
Arch Intern Med 2002; 162(6): 701-704.
23 College voor zorgverzekeringen. Co-trimoxazol. Farmacotherapeutisch Kompas . 2008.
Internet: http://www.fk.cvz.nl/Preparaatteksten/C/co-trimoxazol.asp.
24 Brouard C, de Valk H, Pillonel J. Quantitative estimation of the risk of blood donation
infection by infectious agents. French Institute for public health surveillance; 2008.
25 Anonymous. Q fever transmitted by blood transfusion – United States. Canadian Disease
Weekly Report, 1977; 3: 210.
De adviesaanvraag 10
A Bijlage
De adviesaanvraag
Op 31 juli 2008 schreef de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid
de volgende brief (PG/ZP-2861475) aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad:
Op 3 juni vond een Outbreak Management Team (OMT) plaats naar aanleiding van de verheffing dit
jaar van het aantal gevallen van Q-koorts in de regio Noord-Brabant. Het OMT heeft onder meer
geadviseerd om twee aspecten van het OMT-advies nader te laten bekijken door de Gezondheidsraad,
te weten de gevolgen van Q-koorts voor zwangeren en bloeddonaties. Ik verzoek u hierover een
advies uit te brengen op basis van de rondetafelconferentie over Q-koorts op 22 juli 2008.
In 2007 was voor het eerst sprake van een uitbraak van Q-koorts onder mensen in Nederland,
geclusterd in Herpen en omgeving. Dit jaar zijn de meldingen – inmiddels 348 (per 26 juni 2008) –
verspreid over een groter gebied in Brabant. Een relatie met de intensieve geitenhouderij in de regio
is inmiddels gelegd. Het is niet uit te sluiten dat Q-koorts endemisch is in Brabant.
Vanwege het relatief grote geografische gebied van de meldingen adviseerde het OMT om niet
over te gaan tot screening van alle zwangere vrouwen in de regio op een recente Q-koorts infectie en
om niet over te gaan tot maatregelen ten aanzien van bloeddonaties. Daarbij gaf het OMT ook aan dat
rondom beide onderwerpen onzekerheden bestaan en adviseerde daarom een multidisciplinaire
wetenschappelijke toetsing door de Gezondheidraad.
Ik verzoek u te komen tot een advies over de twee bovengenoemde onderwerpen op basis van de rondetafelconferentie
die door u met het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) is georganiseerd
en plaats vindt op 22 juli 2008.
11 Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Omdat de organisatie van de rondetafelconferentie bij het RIVM/CIb ligt, ga ik ervan uit dat dit
advies past binnen de capaciteit voor het lopende werkprogramma van de Gezondheidsraad.
w.g. De Directeur-Generaal van de Volksgezondheid,
ir. J.I.M. de Goeij
Aanwezigen rondetafelconferentie 12
B Bijlage
Aanwezigen rondetafelconferentie
• prof. dr. J.A Knottnerus, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland, Voorzitter
Deelnemers:
• dr. K. Boer, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland
• dr. A. Bosman, European Centre for Disease Prevention and Control,
Stockholm, Zweden
• dr. S. Brockmann, Robert Koch Institut, Berlijn, Duitsland
• dr. X. Carcopino, Hôpital Nord, Marseille, Frankrijk
• prof. dr. R.A. Coutinho, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM,
Bilthoven, Nederland
• dr. W.J. Dondorp, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• K. Groeneveld, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,
Nederland
• dr. E. Hak, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde,
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederland
• drs. W. van der Hoek, arts, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,
Nederland
• dr. H. Houweling, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• prof. dr. M.P.G. Koopmans, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM,
Bilthoven, Nederland
te vinden.1 Tijdens een Buitengewoon Algemeen Overleg op 5 juni 2008
is deze aanbeveling door uw ministerie overgenomen.2 Tijdens de bijeenkomst van 22 juli zijn
deze vragen voorgelegd aan een panel van deskundigen afkomstig uit binnen- en buitenland. De
aanwezigen bij de bijeenkomst staan vermeld in de bijlage. In deze brief geef ik, tevens gehoord
hebbende de Beraadsgroep Infectie & Immuniteit, de belangrijkste conclusies van de deskundigen
weer.
Q-koorts is een zoönose die bij mensen tot ziekte kan leiden
Q-koorts is een zoönose, veroorzaakt door de bacterie Coxiella burnetii (C.burnetii).3 Het dierlijk
reservoir van waaruit mensen geïnfecteerd worden bestaat vooral uit schapen, geiten en rundvee,
maar ook andere dieren, bijvoorbeeld katten en honden, kunnen zijn geïnfecteerd.3 Overdracht van
mens naar mens is zeer uitzonderlijk. Infecties verlopen bij dieren meestal asymptomatisch, maar
Gezondheidsraad
kunnen bij geiten en schapen leiden tot vroeggeboorte. Overdracht van C.burnetii kan
plaatsvinden via melk, urine, of ontlasting van de dieren, maar vooral via vruchtwater en placenta.
Het micro-organisme is ook buiten het lichaam zeer goed in staat te overleven en kan bijvoorbeeld
na het uitrijden van mest via de wind over grote afstanden worden verspreid.4
Ook bij mensen leidt infectie lang niet altijd tot ziekte. Bij mensen die wel ziek worden
onderscheidt men acute Q-koorts, veelal gekenmerkt door griepachtige verschijnselen met in
varierende mate longontsteking en hepatitis, en chronische Q-koorts, met vooral endocarditis als
uitingsvorm.3 Chronische Q-koorts treedt meer op bij zwangere vrouwen en bij mensen met
onderliggend lijden, zoals (verborgen) afwijkingen aan de hartkleppen.5-7 Chronische ziekte kan
optreden zonder dat er sprake was van acute ziekte.3 De laatste jaren verschijnen rapportages van
het optreden van chronische vermoeidheid na acute Q-koorts.8,9 Er zijn aanwijzingen dat het
optreden van Q-koorts tijdens de zwangerschap kan leiden tot vroeggeboorte, abortus en neonatale
sterfte.7,10 Dit zou ook kunnen gebeuren bij een geïnfecteerde zwangere vrouw die zelf niet ziek is
geworden.10
Q-koorts wordt behandeld met antibiotica, bij voorkeur doxycycline.11 Bij chronische ziekte
dient dit middel, soms gecombineerd met chloroquine, zeer lang gebruikt te worden, soms zelfs
levenslang.12 Bij behandeling van Q-koorts tijdens de zwangerschap is co-trimoxazol het
aangewezen middel.3,7
Er is een toename in Q-koorts in het oosten van Noord-Brabant
De laatste jaren zijn in Europa en daarbuiten uitbraken van Q-koorts beschreven, meestal met een
min of meer duidelijk omschreven bron als mogelijke oorzaak.6,13,14 Tot 2007 was Q-koorts in
Nederland een zeldzame ziekte, met rond de twintig patienten per jaar.15 In 2007 trad de eerste
uitbraak op van Q-koorts in Nederland in de regio tussen Tilburg en Arnhem, geconcentreerd rond
het dorp Herpen. In totaal ontving GGD Hart voor Brabant 137 meldingen.16 Een duidelijk bron is
niet gevonden; het idee was dat een combinatie van het optreden van Q-koorts bij dieren van de in
de regio aanwezige melkgeitenbedrijven (in 2006 en 2007) en specifieke, voor verspreiding
gunstige klimatologische omstandigheden voor de uitbraak verantwoordelijk was.17 In 2008 zijn er
opnieuw gevallen van Q-koorts gemeld: tot december 2008 waren dat meer dan 650 patienten,
woonachtig in een ruimere regio dan in 2007.18 Dit kan impliceren dat Q-koorts in deze regio
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 3
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
endemisch is geworden.16 De ontstane situatie roept vragen op of de overheid preventieve
maatregelen kan en moet nemen om ziekte bij mensen tegen te gaan.
Dit advies richt zich op de mogelijke maatregelen bij mensen. De toename in het aantal meldingen
heeft inmiddels tot enkele maatregelen op veterinair gebied geleid. Zo heeft het ministerie van
Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit Q-koorts per 12 juni 2008 aangewezen als
meldingsplichtige dierziekte.19 Per 20 oktober 2008 is het mogelijk geiten en schapen in Noord-
Brabant tegen Q-koorts te vaccineren.20
Screenen van mogelijk geïnfecteerde zwangere vrouwen zonder klachten is niet geïndiceerd
Een van de mogelijke maatregelen is screening op infectie met C.burnetii bij zwangere vrouwen
zonder klachten. Ook dan kan dit micro-organisme wellicht voor complicaties zorgen. Een
dergelijke screening lijkt op dit moment echter om verschillende redenen niet aangewezen.
Ten eerste zijn er weinig onderzoeksgegevens over de kans op complicaties bij
asymptomatische infectie van een zwangere vrouw. Het meeste onderzoek naar de gevolgen van
infectie met C.burnetii is verricht door het Franse nationale referentiecentrum en betreft zogeheten
case-series, waarin de gevolgen van infectie bij een serie geïnfecteerde vrouwen wordt
beschreven.5,7,21 Veelal betreft het vrouwen bij wie de infectie ook tot ziekte leidde. Er is slechts
één publicatie over onderzoek waarin een groep geïnfecteerde zwangere vrouwen is vergeleken
met een groep niet geïnfecteerde zwangere vrouwen.10 Ook bij dit onderzoek was het eerder
genoemde Franse nationale referentiecentrum betrokken. Tijdens dat onderzoek bleek op basis van
een serologische techniek dat 291 van de 7658 onderzochte vrouwen een infectie had
doorgemaakt. Bij de vrouwen die tijdens de zwangerschap geïnfecteerd raakten traden
vroeggeboorte en neonatale sterfte vaker op: bij aanwijzingen voor een chronische infectie was de
odds ratio voor vroeggeboorte 2,4 (95%-betrouwbaarheidsinterval 1,3 – 4,3) en voor neonatale
sterfte 3,2 (95%-BI 1,09 – 9,3). Het is echter niet duidelijk of de infectie daadwerkelijk zonder
klachten is verlopen.
Ten tweede is onvoldoende duidelijk welke screeningsmethode gebruikt zou moeten worden
bij onderzoek in een gebied waar 1,5 miljoen mensen wonen. Er zijn verschillende testmethoden in
gebruik en andere worden ontwikkeld, maar er bestaat op dit moment geen eenvoudige,
betrouwbare screeningstest voor gebruik op een dergelijke schaal.
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 4
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
Ten derde is er onvoldoende bekend over het effect en de veiligheid van behandeling van Qkoorts
tijdens de zwangerschap. De voorkeursbehandeling bij Q-koorts bestaat uit het antibioticum
doxycyline, maar dat mag niet worden gegeven tijdens de zwangerschap.4,22 Een Franse publicatie
over behandeling van een – geselecteerde – groep zwangere vrouwen met Q-koorts suggereert een
positief effect van behandeling met co-trimoxazol.7 Omdat co-trimoxazol niet of nauwelijks wordt
gebruikt buiten de zwangerschap is de relatieve werkzaamheid van dit middel ten opzichte van
doxycycline onbekend.3 Het College voor zorgverzekeringen stelt dat er over het gebruik van cotrimoxazol
tijdens zwangerschap bij de mens onvoldoende gegevens bestaan om de mogelijke
schadelijkheid te beoordelen, maar dat het middel in dierproeven schadelijk is gebleken.23
Als er weer een duidelijk verhoogde incidentie waarneembaar wordt in een afgrensbaar gebied,
zoals in 2007 in Herpen het geval was, neemt de kans dat een zwangere vrouw met C.burnetii in
aanraking komt toe, en daarmee de kans op complicaties. Te overwegen valt om in zo’n geval aan
alle zwangeren in dat gebied onderzoek naar infectie aan te bieden, zoals ook in Herpen is
gebeurd.17 Bij een uitbraak in 2002 in Chamonix, Frankrijk, in een duidelijk af te grenzen gebied
en met een relatief beperkt aantal betrokkenen (12 927, exclusief de toeristen), heeft men eveneens
voor een dergelijke aanpak gekozen.6 Ook dan blijven echter de bezwaren van het ontbreken van
een valide testprocedure en de vragen rond risico’s van behandeling bestaan. Ik geef u in
overweging om, als zich een dergelijke situatie voordoet, het OMT over de eventueel te nemen
maatregelen te consulteren.
Tijdelijke uitsluiting van bloeddonors is niet aangewezen
De tweede mogelijke maatregel waar de deskundigen zich over hebben gebogen is (tijdelijke)
uitsluiting van bloeddonors afkomstig uit de regio. Bij de zojuist genoemde uitbraak in Chamonix
heeft men hiervoor gekozen.24 Op dit moment wordt voor Nederland deze maatregel niet
opportuun geacht. Overdracht van Q-koorts door bloedtransfusie is in de wetenschappelijke
literatuur slechts eenmaal beschreven, in 1977.25 De kans op overdracht van deze aandoening via
bloedtransfusie lijkt dus met de bestaande veiligheidsmaatregelen al verwaarloosbaar klein.
Daarbij komt dat uitsluiting van donors ook praktisch gezien om verschillende redenen tot
problemen zou kunnen leiden. Het eerder gemelde ontbreken van een betrouwbare screeningstest
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 5
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
speelt ook hier een rol. Tevens is het gebied waar de infecties zich voordoen relatief groot en niet
goed af te bakenen, waardoor uitsluiting van alle donors uit dat gebied zou kunnen leiden tot
tekorten in de bloedvoorziening.
Er zijn nog veel vraagtekens
Zoals uit deze brief blijkt ontbreekt nog veel kennis, niet alleen over Q-koorts in algemene zin3,
maar ook over de precieze oorzaken van de in Nederland optredende ziektegevallen. Verschillende
buitenlandse deskundigen gaven tijdens de bijeenkomst van 22 juli aan dat de situatie in Nederland
een uitgelezen kans biedt om op dit soort vragen antwoorden te krijgen door onderzoek te doen
naar betrouwbare diagnostiek van Q-koorts, behandeling, de lange-termijn effecten van infectie, en
de mogelijkheden van preventie door vaccinatie van mens of dier. Het Centrum
Infectieziektebestrijding neemt bij dit onderzoek het voortouw, in nauwe samenwerking met de
andere betrokken partijen. De Stichting Sanquin Bloedvoorziening bereidt nader onderzoek voor
naar de overdraagbaarheid van C.burnetii via bloedtransfusie.
Ook op het gebied van de diergeneeskunde is nog veel onduidelijk rond de Nederlandse
uitbraak van Q-koorts.17 Zo is onbekend waarom Q-koorts slechts rond enkele van de in het gebied
aanwezige geitenhouderijen optreedt en hoe C.burnetii zich onder geiten verspreidt. De
mogelijkheid van vaccinatie van dieren, tijdens de bijeenkomst nog als optie genoemd, is
inmiddels in de praktijk gebracht.
Conclusies
De tijdens de rondetafelconferentie aanwezige deskundigen waren unaniem van mening dat op dit
moment screening van zwangere vrouwen op infectie met C.burnetii, de verwekker van Q-koorts,
niet is aangewezen. Evenmin is het tijdelijk uitsluiten van bloeddonors afkomstig uit het
betreffende gebied op dit moment een gepaste maatregel. Wel is het belangrijk de epidemiologie
van de uitbraak goed te blijven monitoren, zodat bij gewijzigde omstandigheden tijdige
herbeoordeling van de gevolgde aanpak mogelijk is. Het verdient aanbeveling ook elders in
Nederland alert te blijven op het mogelijk optreden van Q-koorts, niet alleen omdat ook op andere
plaatsen in ons land op grote schaal geiten en schapen worden gehouden, maar ook bijvoorbeeld
omdat de mest van de dieren uit het nu getroffen gebied is verspreid over landbouwgrond in
Zeeland en Flevoland. Tot nu toe blijkt daar geen duidelijke toename in Q-koorts, maar dat is voor
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 6
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
de toekomst niet uit te sluiten. Tenslotte biedt de huidige situatie in ons land een unieke kans om
onderzoeksgegevens te verzamelen die de kennis over epidemiologie, opsporing, diagnostiek en
behandeling van Q-koorts kunnen helpen verbeteren.
Met vriendelijke groet,
Prof. dr. J.A. Knottnerus
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 7
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
Literatuur
1 Outbreak Management Team. Advies 42e OMT aan BAO: Q-koorts in 2008. 3-6-2008.
2 Buitengewoon Algemeen Overleg. Besluiten BAO Q-koorts woensdag 5 juni 2008. 5-6-
2008.
3 Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006; 367(9511): 679-688.
4 Bartelink AK, Stevens H, van KE, Meijer JG, Beeres MP, van DM. Acute en chronische Qkoorts;
epidemiologie, symptomen, diagnostiek en therapie van infecties met Coxiella
burnetii. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144(27): 1303-1306.
5 Fenollar F, Fournier PE, Carrieri MP, Habib G, Messana T, Raoult D. Risks factors and
prevention of Q fever endocarditis. Clin Infect Dis 2001; 33(3): 312-316.
6 Tissot-Dupont H, Vaillant V, Rey S, Raoult D. Role of sex, age, previous valve lesion, and
pregnancy in the clinical expression and outcome of Q fever after a large outbreak. Clin
Infect Dis 2007; 44(2): 232-237.
7 Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Managing Q fever during pregnancy:
the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clin Infect Dis 2007; 45(5): 548-555.
8 Wildman MJ, Smith EG, Groves J, Beattie JM, Caul EO, Ayres JG. Chronic fatigue
following infection by Coxiella burnetii (Q fever): ten-year follow-up of the 1989 UK
outbreak cohort. QJM 2002; 95(8): 527-538.
9 Gezondheidsraad. Het chronische-vermoeidheidssyndroom. Den Haag: Gezondheidsraad;
2005: 2005/02.
10 Langley JM, Marrie TJ, Leblanc JC, Almudevar A, Resch L, Raoult D. Coxiella burnetii
seropositivity in parturient women is associated with adverse pregnancy outcomes. Am J
Obstet Gynecol 2003; 189(1): 228-232.
11 Dumler SJ. Q fever. Curr Treat Options Infect Dis 2002; 4: 437-445.
12 Maurin M, Raoult D. Q fever. Clin Microbiol Rev 1999; 12(4): 518-553.
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 8
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
13 Porten K, Rissland J, Tigges A, Broll S, Hopp W, Lunemann M e.a. A super-spreading ewe
infects hundreds with Q fever at a farmers’ market in Germany. BMC Infect Dis 2006; 6:
147.
14 Robert Koch Institut. Q-fieber: vermehrtes Auftreten in Frühjahr 2008. Epidemiologisches
Bulletin 2008;(25): 199-206.
15 Gageldonk van-Lafeber AB, Koopmans MPG, Bosman A, Heijnen MLA. Het vóórkomen
van Q-koorts in Nederland. Infectieziekten Bulletin 2003; 14(5): 173-177.
16 Morroy G, Schimmer B, van Duynhoven Y, Wijkmans C. Q-koorts: blijft het een
vraagteken? Infectieziekten Bulletin 2008; 19(2): 66-68.
17 van Steenbergen JE, Morroy G, Groot CA, Ruikes FG, Marcelis JH, Speelman P. Een
uitbraak van Q-koorts in Nederland – mogelijk verband met geiten. Ned Tijdschr Geneeskd
2007; 151(36): 1998-2003.
18 Centrum voor Infectieziektebestrijding. Veel gestelde vragen over Q-koorts. internet.
http://www.rivm.nl/cib/infectieziekten-A-Z/infectieziekten/Q_koorts/FAQ_Qkoorts.
jsp#index_2
19 Oomen AJMM, Swaan CM. Q-koorts in Brabant leidt tot veterinaire meldingsplicht.
Infectieziekten Bulletin 2008; 19(6): 190.
20 Ministerie van Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit. Regeling van de minister van
Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit van 16 oktober 2008, TRCJZ/2008/2817, houdende
wijziging van de Regeling tijdelijke maatregelen dierziekten in verband met vaccinatie Qkoorts.
16-10-2008.
21 Stein A, Raoult D. Q fever during pregnancy: a public health problem in southern France.
Clin Infect Dis 1998; 27(3): 592-596.
22 Raoult D, Fenollar F, Stein A. Q fever during pregnancy: diagnosis, treatment, and followup.
Arch Intern Med 2002; 162(6): 701-704.
23 College voor zorgverzekeringen. Co-trimoxazol. Farmacotherapeutisch Kompas . 2008.
Internet: http://www.fk.cvz.nl/Preparaatteksten/C/co-trimoxazol.asp.
Gezondheidsraad V o o r z i t t e r
H e a l t h C o u n c i l o f t h e N e t h e r l a n d s
Onderwerp : Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Uw kenmerk : PG/ZP-2861475
Ons kenmerk : 379/KG/pg/144-D27 Publicatienr. 2008/28
Pagina : 9
Datum : 17 december 2008
Bezoekadres Postadres
Parnassusplein 5 Postbus 16052
2511 VX Den Haag 2500 BB Den Haag
Telefoon (070) 3 4 0 5 6 88 / 7 5 2 0 T e l e f a x (070) 3 4 0 7 5 23
email: [email protected]
24 Brouard C, de Valk H, Pillonel J. Quantitative estimation of the risk of blood donation
infection by infectious agents. French Institute for public health surveillance; 2008.
25 Anonymous. Q fever transmitted by blood transfusion – United States. Canadian Disease
Weekly Report, 1977; 3: 210.
De adviesaanvraag 10
A Bijlage
De adviesaanvraag
Op 31 juli 2008 schreef de Directeur-Generaal van de Volksgezondheid
de volgende brief (PG/ZP-2861475) aan de Voorzitter van de Gezondheidsraad:
Op 3 juni vond een Outbreak Management Team (OMT) plaats naar aanleiding van de verheffing dit
jaar van het aantal gevallen van Q-koorts in de regio Noord-Brabant. Het OMT heeft onder meer
geadviseerd om twee aspecten van het OMT-advies nader te laten bekijken door de Gezondheidsraad,
te weten de gevolgen van Q-koorts voor zwangeren en bloeddonaties. Ik verzoek u hierover een
advies uit te brengen op basis van de rondetafelconferentie over Q-koorts op 22 juli 2008.
In 2007 was voor het eerst sprake van een uitbraak van Q-koorts onder mensen in Nederland,
geclusterd in Herpen en omgeving. Dit jaar zijn de meldingen – inmiddels 348 (per 26 juni 2008) –
verspreid over een groter gebied in Brabant. Een relatie met de intensieve geitenhouderij in de regio
is inmiddels gelegd. Het is niet uit te sluiten dat Q-koorts endemisch is in Brabant.
Vanwege het relatief grote geografische gebied van de meldingen adviseerde het OMT om niet
over te gaan tot screening van alle zwangere vrouwen in de regio op een recente Q-koorts infectie en
om niet over te gaan tot maatregelen ten aanzien van bloeddonaties. Daarbij gaf het OMT ook aan dat
rondom beide onderwerpen onzekerheden bestaan en adviseerde daarom een multidisciplinaire
wetenschappelijke toetsing door de Gezondheidraad.
Ik verzoek u te komen tot een advies over de twee bovengenoemde onderwerpen op basis van de rondetafelconferentie
die door u met het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) is georganiseerd
en plaats vindt op 22 juli 2008.
11 Bijeenkomst over Q-koorts in Nederland
Omdat de organisatie van de rondetafelconferentie bij het RIVM/CIb ligt, ga ik ervan uit dat dit
advies past binnen de capaciteit voor het lopende werkprogramma van de Gezondheidsraad.
w.g. De Directeur-Generaal van de Volksgezondheid,
ir. J.I.M. de Goeij
Aanwezigen rondetafelconferentie 12
B Bijlage
Aanwezigen rondetafelconferentie
• prof. dr. J.A Knottnerus, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland, Voorzitter
Deelnemers:
• dr. K. Boer, Universiteit van Amsterdam, Amsterdam, Nederland
• dr. A. Bosman, European Centre for Disease Prevention and Control,
Stockholm, Zweden
• dr. S. Brockmann, Robert Koch Institut, Berlijn, Duitsland
• dr. X. Carcopino, Hôpital Nord, Marseille, Frankrijk
• prof. dr. R.A. Coutinho, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM,
Bilthoven, Nederland
• dr. W.J. Dondorp, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• K. Groeneveld, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,
Nederland
• dr. E. Hak, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde,
Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht, Nederland
• drs. W. van der Hoek, arts, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM, Bilthoven,
Nederland
• dr. H. Houweling, Gezondheidsraad, Den Haag, Nederland
• prof. dr. M.P.G. Koopmans, Centrum Infectieziektebestrijding, RIVM,
Bilthoven, Nederland
