Cardiale resynchronisatie therapie
Array
Cardiale resynchronisatietherapie (CRT) is een behandelingsmethode waarbij een soort pacemaker of ICD wordt geïmplanteerd bij bepaalde patienten met hartfalen die ook ventriculaire dissynchroniteit hebben. Deze therapie zorgt ervoor dat beide ventrikels weer in een beter ‘gesynchroniseerd’ patroon samenwerken. Implanteerbare therapie voor patienten met matig tot ernstig hartfalen (waarbij de oorzaak bekend is) en niet-gelijktijdig samentrekkende ventrikels (ventriculaire dissynchroniteit) Cardiale resynchronisatietherapie vindt plaats via de afgifte van zeer kleine elektrische pulsen aan zowel het rechter- als het linkerventrikel. Er wordt een apparaatje onder de huid van de borst geplaatst (geïmplanteerd) en aangesloten op drie geleidingsdraden (zachte geïsoleerde draden) die via de bloedvaten in het hart worden ingebracht. Het lijkt op een pacemaker, maar terwijl een pacemaker een trage hartslag verhoogt, detecteert en corrigeert een CRT-apparaat ventriculaire dissynchroniteit.
Video van een hart met ventriculaire dissynchroniteit (.WMV, 624 KB)
Werking van een CRT-systeem (642 kb)
Er zijn twee implanteerbare systemen beschikbaar:
- Enkelvoudig therapiesysteem: biedt alleen cardiale resynchronisatie.
- Gecombineerd therapiesysteem: biedt cardiale resynchronisatie plus therapieen om ventriculaire tachyaritmieen (VT/VF) te behandelen.
Welk systeem geschikt is voor de individuele patient wordt door de arts bepaald op basis van de medische voorgeschiedenis en het antwoord op de vraag of deze patient een verhoogde kans heeft op ventriculaire aritmieen.
Cardiale resynchronisatietherapie kan iemand die aan hartfalen lijdt, een betere kwaliteit van leven bieden. Het is geen vervanging voor behandeling met medicijnen. Patienten die kiezen voor cardiale resynchronisatietherapie wordt aanbevolen het gebruik van medicijnen voort te zetten volgens voorschrift van hun arts.
Wie is geschikt voor cardiale resynchronisatietherapie?
Patienten met matig tot ernstig hartfalen met de volgende kenmerken kunnen er baat bij hebben:
- Patienten van wie de ventrikels niet gelijktijdig samentrekken (ventriculaire dissynchroniteit).
- Patienten die klachten blijven houden ondanks optimale medicijnbehandeling, en die dus een slechte kwaliteit van leven blijven houden (NYHA III of IV).
- Patienten van wie het hart het bloed niet effectief kan rondpompen: laag pompend vermogen ( ≤ 35%).
Het pompend vermogen van het hart wordt beoordeeld aan de hand van een meting die ejectiefractie (EF) heet. De ejectiefractie van het hart wordt gedefinieerd als de fractie, of hoeveelheid het bloed die bij elke hartslag uit het linkerventrikel wordt gepompt (of geejecteerd). Personen met een normaal, gezond hart hebben gemiddeld een ejectiefractie van 55% of hoger.
Wat gebeurt er tijdens de implantatie?
Er wordt een kleine snee gemaakt, meestal in het bovenste deel van de borst.
- Er worden drie geleidingsdraden (geïsoleerde draden die pulsen doorgeleiden naar het hart) ingebracht in het hart.
- Het CRT-apparaat wordt onder de huid geïmplanteerd.
Het implanteren van het apparaat is een medische procedure. Het apparaat wordt onder de huid van de borst geplaatst en aangesloten op drie geleidingsdraden. Na de implantatie kan er een lichte bobbel in het borst-/schoudergebied worden waargenomen op de plaats waar het apparaat zich bevindt. De geleidingsdraden worden doorgaans via een ader ingebracht in het hart. Er zijn drie geleidingsdraden nodig. Eén wordt in het rechteratrium, één in het rechterventrikel en één in het linkerventrikel geplaatst. Tijdens de implantatie krijgen patienten medicijnen toegediend waardoor ze zich slaperig en comfortabel te voelen. De arts of verpleegkundige geeft instructies over de verzorging van de wond tijdens het genezingsproces. Vaak mogen patienten gedurende een korte periode na de implantatie hun arm maar beperkt bewegen.
Diagnostische mogelijkheden van het CRT-apparaat
Naast het afgeven van therapie zijn de CRT-apparaten (zowel de pacemakers als de ICD’s) ook in staat om de behandelend arts te voorzien van een aantal belangrijke gegevens over de toestand van het hart, zoals de mate van activiteit per dag, de hartfrequentie tijdens de nacht en gegevens over de regelmatigheid van het hartritme.
Het CRT-apparaat van Medtronic is bovendien in staat om vroegtijdig vochtophoping in de longen te signaleren waardoor tijdig een aanpassing in therapie (b.v. medicatie of dieet) kan worden doorgevoerd.
Deze functie van het apparaat, genaamd OptiVol, heeft als voordeel voor de patient dat een ziekenhuisopname als gevolg van verergerd hartfalen mogelijk kan worden voorkomen.
De introductie geeft een overzicht van het werkingsmechanisme van cardiale resynchronisatie therapie (CRT) en beschrijft de klinische resultaten van CRT die zijn beschreven bij patienten met chronisch hartfalen. Na de veelbelovende eerste resultaten in de tweede helft van de 90 er jaren van de vorige eeuw, zijn de positieve effecten van CRT nu ook overtuigend bewezen in grote gerandomiseerde studies die inmiddels meer dan 4000 patienten hebben geïncludeerd. De positieve effecten van CRT zijn onder meer een verbetering in klinische symptomen (zoals NYHA functionele klasse, kwaliteit van leven en 6-minutenloopafstand) en een verbetering in echocardiographische parameters (Linker ventrikel (LV) ejectiefractie, LV volumina en mitralisklep insufficientie). Bovendien leidde CRT tot een afname van het aantal opnames voor gedecompenseerd hartfalen en een afname van de mortaliteit in vergelijking met patienten die alleen werden behandeld met optimale farmacologische therapie. Naar aanleiding van deze indrukwekkende resultaten wordt CRT op dit moment, zowel in de Europese (ESC) als in Amerikaanse richtlijnen (ACC/AHA/HRS) beschouwd als een klasse I indicatie in patienten met chronisch hartfalen. In deze richtlijnen wordt CRT aanbevolen bij patienten met (matig-) ernstig hartfalen (NYHA klasse III-IV), een verminderde LV ejectie fractie (<35%) en een verbreed QRS complex (>120 ms). Echter, naast deze indrukwekkende resultaten bleek er ook een groep patienten te zijn die niet verbeterde na CRT, ondanks selectie volgens de huidige richtlijnen (de zogenaamde non-responders). Wanneer non-response na CRT wordt gedefinieerd als de afwezigheid van een verbetering in klinische symptomen (bijv. verbetering in NYHA klasse of kwaliteit van leven) dan is het percentage non-responders ongeveer 30% en wanneer non-response wordt gedefinieerd met behulp van echocardiographische parameters (LV reverse remodeling of verbetering in LV ejectiefractie) dan ligt het percentage non-responders rond de 40%. Het doel van dit proefschrift was om de huidige CRT selectiecriteria zo te verbeteren dat het aantal non-responders na CRT vermindert. Om dit doel te bereiken werd het pathophysiologische mechanisme van (non-) response na CRT bestudeerd om zo meer optimale selectiecriteria te ontwikkelen (Deel III). Bovendien werd naar aanleiding van de nieuw ontwikkelde selectiecriteria het gebruik van CRT ook getest in patienten die volgens de huidige criteria geen indicatie voor CRT hebben (Deel IV).
Samenvatting-Eng The general introduction of this thesis provides a description of the rationale behind cardiac resynchronization therapy (CRT) and a general overview of the clinical results using CRT in patients with chronic heart failure. After the initial promising results in patients with drug-refractory heart failure in the late 1990 s, the beneficial effects of CRT have now been clearly confirmed in large randomized trials which have currently included >4000 patients. The beneficial effects of CRT included an improvement in clinical symptoms (New York Heart Association (NYHA) class, quality-of-life and 6 minute walking distance) as well as an improvement in echocardiographic parameters (left ventricular (LV) ejection fraction, LV volumes and mitral regurgitation). In addition, the number of hospitalizations for decompensated heart failure and all-cause mortality were reduced after CRT in comparison to optimal medical therapy. Based on these excellent results the use of CRT in patients with chronic heart failure is now considered a class I indication in both the ESC and the ACC/AHA/HRS guidelines. According to the guidelines, CRT is recommended in patients with moderate-to severe heart failure (NYHA class III-IV), impaired LV ejection fraction (<35%) and a widened QRS complex (>120 ms). However, in parallel to these impressive results, a consistent number of patients do not respond to CRT when the current selection criteria are applied. When response to CRT is defined using clinical parameters (e.g. improvement in NYHA class or quality-of life) the prevalence of non-responders is approximately 30% and when echocardiographic parameters (LV reverse remodeling, improvement in LV ejection fraction) are applied, the number of non-responders is usually around 40%. The aim of the current thesis was improve the current selection criteria for CRT in order to reduce the number of non-responders. To achieve this goal the pathophysiological mechanisms underlying (non-) response to CRT were studied (Parts I and II) in order to develop more optimal CRT selection criteria (Part III). In addition, introduction of new selection criteria may lead to the application of CRT in patient groups that are not eligible for CRT according to the established selection criteria (Part IV). Looptijd 04/2003 – 03/2007 NOD nummer OND1298719 Status afgesloten Dissertatie Ja URL http://www.lumc.nl/4030/samenvattingen/200703/bleeker.html#Samenvatting
Betrokken organisaties
- Penvoerder: Afdeling Hartziekten (UL)
- Samenwerking: TNO Kwaliteit van Leven
Betrokken personen
- Promotor: Prof.dr. J.J. Bax
- Promotor: Prof.dr. M.J. Schalij
- Promovendus: Dr. G.B. Bleeker
| Classificatie |
|
