Reactie IGZ op rapport Nationale Ombudsman over Jelmer Mulder
Array
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is het eens met het oordeel van de Nationale ombudsman dat zij in haar onderzoek naar de toedracht van het ontstane ernstige hersenletsel bij Jelmer Mulder niet heeft voldaan aan alle vereisten van professionaliteit, transparantie en voortvarendheid. Dit is ook al eerder tot uitdrukking gebracht in antwoorden van minister Schippers op Kamervragen over deze zaak op 21 juli jl.
De ouders van Jelmer zullen waarschijnlijk nooit precies weten wat ertoe heeft geleid dat hun zoon nu ernstig gehandicapt is. De inspectie realiseert zich terdege hoe pijnlijk dit moet zijn voor de ouders. De inspectie betreurt dit ten zeerste. De Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal heeft daarvoor in juli van dit jaar zijn excuses – ook publiekelijk – aangeboden aan de ouders van Jelmer.
De inspectie neemt de aanbeveling van de Nationale ombudsman over om in overleg te treden met de ouders, om hen zo goed mogelijk te adviseren over hoe zij alsnog zoveel mogelijk helderheid kunnen krijgen over de toedracht rond de operatie van Jelmer. In juli van dit jaar heeft de inspectie de ouders een brief gestuurd met daarin excuses en een uitnodiging voor een gesprek met Gerrit van der Wal. Deze uitnodiging staat vanzelfsprekend nog steeds.
Het is voor de inspectie essentieel om volledig zicht te krijgen op hoe zij in het onderzoek naar deze casus gehandeld heeft en wat de leerpunten zijn, zodat zij een dergelijke situatie in de toekomst kan voorkomen. Om die reden heeft de inspectie dan ook in juli van dit jaar aan een externe onderzoekscommissie gevraagd het functioneren van de IGZ in deze casus te beoordelen en te komen met verbeterpunten. Dit onderzoek wordt rond de jaarwisseling afgerond.
Hoewel de inspectie erkent dat zij ernstige fouten heeft gemaakt bij de behandeling van deze calamiteit, maakt zij uitdrukkelijk bezwaar tegen het feit dat de Nationale ombudsman fouten in dit onderzoek – en in enkele eerdere – uitvergroot tot het structureel disfunctioneren van een hele organisatie. De uitspraak `De Nationale ombudsman kijkt inmiddels reikhalzend uit naar een spoor van degelijkheid in het werk van de IGZ’ gaat in de ogen van de inspectie veel te ver.
Hiermee diskwalificeert de Nationale ombudsman onnodig en onterecht de hele inspectie en haar medewerkers. Bij de inspectie werken ruim 400 mensen, waarvan 133 inspecteurs. Zij zetten zich maximaal in om jaarlijks circa 8.000 meldingen te onderzoeken en rond de 3.000 inspectiebezoeken af te leggen om de kwaliteit en veiligheid van zorg in Nederland te waarborgen en te verbeteren.
Deze zomer heeft de inspectie aangegeven dat het grote aantal meldingen van klachten en calamiteiten in de zorg in de afgelopen jaren heeft geleid tot achterstanden in de afhandeling daarvan. De inspectie heeft deze achterstanden inmiddels weggewerkt. Zo’n 25 langlopende calamiteitenonderzoeken zijn sinds de zomer door de inspectie met prioriteit afgerond.
De inspectie realiseert zich dat zij niet onfeilbaar is. Zij is sinds een aantal jaren bezig met het verbeteren van de interne aansturing en het optimaliseren van haar werkprocessen om dit soort incidenten tot een minimum te beperken. De op grond van het Regeerakkoord toegestane capaciteitsuitbreiding in 2012 zal daarbij zeker helpen. De inspectie zal zowel de aanbevelingen van de Nationale ombudsman als die van de externe onderzoekscommissie betrekken in het continu verbeteren van haar organisatie.
Meer informatie
* Inspectie voor de Gezondheidzorg betreurt lange duur en manier van afhandelen onderzoek jongetje Jelmer
