Dood patiënt aanleiding tot onderzoek Ruwaard van Putten
ArrayEen verkeerde diagnose van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis heeft ervoor gezorgd dat het Inspectie voor de Gezondheidszorg het ziekenhuis maandag onder verscherpt toezicht plaatste. Een 72-jarige man meldde zich in 2009 bij het Ruwaard van Putten ziekenhuis met een te hoge bloeddruk maar overleed toch twee jaar later als nierpatient. De hartafdeling van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werd deze week gesloten vanwege het opvallend hoge aantal sterfgevallen. Het is onduidelijk om hoeveel doden het gaat. De uitkomsten van een extern onderzoek naar aanleiding van deze zaak waren voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg aanleiding om tot sluiting van de afdeling cardiologie over te gaan en het ziekenhuis onder verscherpt toezicht te plaatsen.
In november 2009 wordt een dan 72-jarige man opgenomen in het Ruwaard van Puttenziekenhuis nadat hij thuis onwel is geworden. De diagnose van de dienstdoende cardioloog: een acuut en zwaar hartprobleem waar de patient binnen drie weken aan zal overlijden.
In de weken daarna krijgt de man onder meer morfine en loopt een nierbeschadiging op. Dialyseren van de nier is niet mogelijk vanwege het hartprobleem zegt de behandelend internist. De familie van de man bereidt zich voor op het afscheid. Dan komt een nicht langs die in ander een ziekenhuis op de dialyseafdeling werkt. Volgens haar kunnen mensen met een hartprobleem wel degelijk aan een dialyseapparaat. De familie vraagt daarop tot drie keer toe om overplaatsing naar een ander ziekenhuis, maar de cardioloog weigert dat. Pas als er met een rechtszaak wordt gedreigd en de patient een wilsverklaring heeft getekend waarin hij z’n kinderen beslissingsbevoegdheid geeft, krijgt de familie alsnog toestemming om vader te laten verhuizen naar het Erasmus MC in Rotterdam. De diagnose daar is onthutsend. De man bleek alleen een te hoge bloeddruk maar was inmiddels ook nierpatient geworden.De familie dient een klacht in en de conclusies van de klachtencommissie van het ziekenhuis luidde: de behandelende specialisten, dat zijn de internist en de cardioloog, waren verdeeld, er was geen communicatie, geen duidelijkheid over de behandeling en ze hadden niet geregeld wie van de twee eindverantwoordelijk was. In een aparte zaak voor het Regionaal Medisch Tuchtcollege krijgt de familie gelijk en ook in hoger beroep bij het Centraal Medisch Tuchtcollege worden de artsen berispt met een officiele waarschuwing. Daarnaast komt er een extern onderzoek. Het is dit onderzoek dat bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg de alarmbellen doet rinkelen.
Dit is een van de mogelijk tientalle andere gevallen waarbij hartpatienten mogelijk zijn overleden na verkeerde diagnoses. Dat zegt interim-voorzitter Van Zoelen. Hij baseert zich op de resultaten van een eerste onderzoek. Cardiologen van het ziekenhuis zouden foute diagnoses hebben gesteld doordat ze afgingen op verkeerde oordelen van laboranten en nalieten die te controleren. Van Zoelen wil de eerste onderzoeksresultaten nog niet toelichten bij andere media. Daarnaast werd in het ziekenhuis morfine gebruik om patienten te laten inslapen. Dat is in strijd met de richtlijnen. Mogelijk is dat ook op andere afdelingen gebeurd. Daarom worden volgens de interim-voorzitter nu ook de afdelingen neurologie, longgeneeskunde en interne geneeskunde onderzocht.
One thought on "Dood patiënt aanleiding tot onderzoek Ruwaard van Putten"
Comments are closed.
Mooi voorbeeld waar communicatie tussen diverse professionele groepen een rol speelt, zie ook proefschrift leren van (bijna)incidenten in de gezondheidszorgketen http://www.theweakestlink.nl/index.php/nl/