Zorgverzekeraar informeert slecht over hinderpaalcriterium
ArrayZorgverzekeraars zijn verplicht om zorg bij een niet gecontracteerde zorginstelling voor 70%-80% te vergoeden maar informeren hun eigen klanten niet goed door gebrek aan kennis. Zorgverzekerden krijgen veelal onjuiste informatie en worden soms geconfronteerd met hoge rekeningen uit het ziekenhuis. Ook verzekeraars vinden het hinderpaalcriterium een lastig onderwerp, blijkt uit een rondgang van Radar.Volgens het hinderpaalcriterium in de zorgverzekeringswet mag de vergoeding van de verzekeraar niet zo laag zijn dat je belemmerd wordt in je keuze voor een ziekenhuis vanwege de de vrije artsenkeuze die elke consument in Nederland heeft.
Maar als je naar een ziekenhuis gaat waar de verzekeraar geen contract mee heeft, lopen zorgconsumenten het risico een groot deel van de kosten zelf te moeten betalen.Hoe wordt het hinderpaalcriterium berekend
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft gezegd dat een ‘vergoeding van minder dan 75 procent van het marktconforme tarief een hinderpaal zou kunnen zijn voor mensen om naar die zorgaanbieder te gaan.’ Het is lastig te bepalen waar die grens precies ligt.
De NZa stelt dat mensen die van mening zijn dat de 25 procent eigen bijdrage te hoog is (en hen dus belemmert om naar een bepaald ziekenhuis gaan) naar de rechter of de geschillencommissie SKGZ kunnen stappen. Maar dat kan je niet vooraf bepalen zijn geen rekenmodellen beschikbaar om te bepalen wat een geschikte vergoeding is en ook zijn vergoedingen voor medische ingrepen niet transaparant.
Tweede Kamerlid Hanke Bruins Slot: ‘De mensen zijn vaak ziek en hebben helemaal geen tijd om naar de rechter te gaan. Deze mensen hebben goede zorg nodig.’
De Patiëntenfederatie NPCF is van mening dat de budgetpolissen misleidend zijn en roept alle mensen op zich vóóraf goed te informeren over vergoedingen om hoge ziekenhuiskosten te vermijden.
Hoe zit het met het hinderpaalcriterium?
Bij een zorgpolis in natura heeft de verzekerde tegenover de zorgverzekeraar recht op zorg, welke de zorgverzekeraar inkoopt bij zorgaanbieders. De verzekerde kan zich dan voor zorg wenden tot een zorgaanbieder met wie zijn zorgverzekeraar een contract tot zorgverlening heeft gesloten. Bij een restitutieverzekering heeft de verzekerde geen recht op zorg maar op vergoeding van de kosten van de zorg. De verzekerde kan zich hierbij voor zorg wenden tot de zorgaanbieder van zijn eigen keuze. De kosten van de zorg worden vervolgens door de zorgverzekeraar vergoed.De centrale vraag in deze zaak was of (en zo ja welke) eisen gelden aan de omvang van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg, zoals deze door de zorgverzekeraar wordt vastgesteld.
Het wetsvoorstel beoogt te voorkomen dat zorgverzekeraars zelf zorg verlenen of zorg laten aanbieden door zorgaanbieders waarin zij zelf zeggenschap hebben. Tevens wordt voorgesteld het hinderpaalcriterium in het huidige art. 13 lid 1 Zvw te schrappen. De uitkomst van dit wetsvoorstel staat nog niet vast. Voorlopig is het hinderpaalcriterium dus nog onderdeel van de Zvw. Goed nieuws voor niet-gecontracteerde zorgaanbieders, maar ook voor u en mij als verzekeringsnemer. Of de voorgestelde wijzigingen door de Eerste Kamer worden aangenomen wacht ik vanuit Etten-Leur met u af. Wordt vervolgd!
Op grond van de zorgverzekeringswet heeft een verzekerde met een zorgverzekering in natura aan wie zorg wordt verleend door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder recht op een door de verzekeraar te bepalen vergoeding van de kosten van de verleende zorg. Het hinderpaalcriterium bepaalt dat deze vergoeding echter niet zo laag mag zijn dat daardoor voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal zou worden opgeworpen om zich niet tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden.
Dit zogenaamde hinderpaalcriterium is ingevoerd om te zorgen dat zorgaanbieders in het buitenland niet benadeeld worden ten opzichte van Nederlandse ziekenhuizen die contracten hebben afgesloten met zorgverzekeraars. Het vrije verkeer in Europa moet gerespecteerd worden. Dit moet omdat in Europa het vrije verkeer van geneeskundige behandelingen een groot goed is. Verzekerden kunnen dankzij het hinderpaalcriterium ook gebruikmaken van niet-gecontracteerde zorg in het buitenland, omdat zij deze zorg grotendeels vergoed krijgen.
