“Dit nooit meer”:Openheid en oorzaken van medisch missers

Medische missers, lang tijd kwam de buitenwereld weinig over die fouten te weten. Om verschillende redenen: omdat artsen zich bijvoorbeeld schaamden. Uit angst voor claims, beschadiging van de naam van het ziekenhuis. Die cultuur wordt nu doorbroken; in het boekje ‘Dit nooit meer’. ‘Artsen vertellen over hun incident’, vertellen twaalf vooraanstaande artsen over hun eigen medische missers.Die hadden vaak de dood van de patient tot gevolg. Initiatiefnemers van het boekje zijn neonatoloog Harry Molendijk van de Isala Klinieken in Zwolle en Ian Leistikow, arts en bestuurder van het UMC Utrecht. Morgen wordt het boekje gepresenteert. Een boekje dat onder medici verspreid gaat worden

‘Dit nooit meer. Artsen vertellen over hun incident’ is een uitgave van het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO en kwam tot stand in samenwerking met drs. Ian Leistikow van het UMC Utrecht en dr. Harry Molendijk van Isala klinieken Zwolle. De interviews zijn opgetekend door freelance journalist Matthijs Buikema. Het boekje is financieel mogelijk gemaakt door het UMC Utrecht en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Het boek kost € 6,95 en is te bestellen via www.cbo.nl/publicaties.

In het boek vertellen enkele gevestigde medici over “hun” incident, waar zij niet trots op zijn, maar dat een inherent deel vormt van hun professionaliteit. Zij vertellen over hoe zij dit ervaren hebben en hoe zij daarmee zijn omgegaan. Zij hopen hierdoor bij te dragen aan een cultuur waarin het normaal is om open en opbouwend met elkaar te praten over de kwetsbaarheid en feilbaarheid van zorgverleners.

Het boek past in de lijn om patientveiligheid in Nederland te verbeteren. Openheid rondom medische incidenten is onontbeerlijk op weg naar een veiliger patientenzorg, omdat openheid leidt tot inzicht hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen. Zorgverleners kunnen leren van elkaars fouten. Openheid helpt ook bij het verwerken van de emoties waarmee de betrokken hulpverlener en de patient of diens nabestaanden nadien kunnen kampen en het draagt bij aan het scheppen van een cultuur waarin het normaal is om als hulpverleners met elkaar te praten over feilbaarheid.

Patienten lopen in ziekenhuizen onbedoelde schade op als gevolg van de geleverde zorg. NIVEL-onderzoeker Marleen Smits promoveerde op 23 november – in de week van de patientveiligheid – aan de VU op onderzoek naar de oorzaken van dit soort onbedoelde gebeurtenissen in Nederlandse ziekenhuizen.

Patientveiligheid
Uit eerder onderzoek van het NIVEL en EMGO+ is gebleken dat bij 5,7% van de ziekenhuisopnames bij een patient onbedoelde schade optreedt. Hiervan is 40% potentieel vermijdbaar. De percentages zijn gebaseerd op een landelijk onderzoek op basis van patientendossiers dat in 2007 is gepubliceerd. “Deze dossierstudie bood ook de gelegenheid om de oorzaken van de onbedoelde schade te onderzoeken”, stelt Marleen Smits. “Het is niet alleen belangrijk te weten hoe vaak het misgaat, maar ook waardoor. Om de patientveiligheid te verbeteren moeten de basisoorzaken worden aangepakt.”
Aan de hand van de patientendossiers beoordeelden artsen of de schade was veroorzaakt door menselijke, organisatorische, technische of met de individuele patient samenhangende factoren. Vaak speelden meerdere oorzaken tegelijkertijd een rol. Bij meer dan de helft van de gevallen van onbedoelde schade waren ‘menselijke’ oorzaken betrokken. Bijvoorbeeld wanneer de toestand van de patient verkeerd werd ingeschat of niet werd geverifieerd of alle noodzakelijke materialen en instrumenten aanwezig waren voor een procedure of ingreep.

PRISMA oorzakenanalyse
Op afdelingen Spoedeisende Hulp, chirurgie en interne geneeskunde is bovendien onderzoek gedaan op basis van meldingen van zorgverleners. Zorgverleners werd gevraagd alles te melden wat niet de bedoeling was, ongeacht of de patient er gevolgen van ondervond. De oorzaken van de onbedoelde gebeurtenissen werden onderzocht met PRISMA, een methode waarbij de gebeurtenis met een ‘oorzakenboom’ wordt uiteengerafeld in basisoorzaken. Dit bleek een betrouwbare methode. “Ziekenhuizen kunnen zelf met PRISMA aan de slag”, vertelt Smits.
Ook in dit onderzoek kwamen veel ‘menselijke’ oorzaken naar voren, maar in veel gevallen was dat in combinatie met oorzaken in de werkomgeving, zoals de techniek en organisatie. Smits: “Het is dus belangrijk om verbeteringen te richten op het systeem waarin mensen werken. Met alleen extra trainingen of motivering van het personeel zal de patientveiligheid niet verbeteren. Gelukkig zie je dat ook terug in het veiligheidsprogramma ‘Voorkom schade, werk veilig’, waarin projectmatig de grotere risico’s worden aangepakt.”

Methode
De oorzaken van onbedoelde gebeurtenissen zijn onderzocht met een dossieronderzoek in 21 ziekenhuizen (7926 dossiers) en een onderzoek op basis van meldingen van medewerkers op 28 afdelingen in 19 ziekenhuizen (1885 meldingen). Het onderzoek is uitgevoerd door het NIVEL en EMGO+ op initiatief van de Orde van Medisch Specialisten, met subsidie van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Bron: VU & NOS

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.