VWS: Fraudebestrijding zorgdeclaraties nader verklaard

Met zijn allen betalen wij premie voor onze zorg. Bij elkaar is dat veel geld en dat geld moet goed worden besteed. Dat hiermee fraude kan worden gepleegd is onacceptabel. Hiertegen moet hard worden opgetreden. In 2012 bleek dat de instelling Europsyche, namens zorgverleners, veel zorg declareerde die niet in het basispakket zat en niet bewezen effectief was. Doordat Europsyche alleen werkte zonder contracten, op basis van restitutiepolissen, kon de zorgverzekeraar hier niet goed controleren. De Tweede Kamer vroeg terecht hier maatregelen tegen te nemen.

De wijze waarop de fraudebestrijding door zorgverzekeraars al jaren in Nederland plaats vindt, is in samenspraak met de genootschap van artsen, de brancheorganisatie voor geestelijke gezondheidszorg, de Patiëntenfederatie, de zorgverzekeraars, de Autoriteit persoonsgegevens, de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en het Ministerie van VWS opgesteld. Met de wijze waarop de controles zijn vormgegeven, is een balans gevonden tussen de belangen van de verzekerde, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

Strikte voorwaarden

Onder strikte voorwaarden mogen medische adviseurs (altijd een arts) van de zorgverzekeraar, die een medisch beroepsgeheim hebben, als allerlaatste stap, als aantoonbaar is dat het op een andere manier niet kan, in een deel van het dossier kijken waarop de controle betrekking  heeft (bijvoorbeeld controleren of een behandeling echt heeft plaatsgevonden). Deze medisch adviseur heeft een strikte, van de zorgverzekeraar afgegrensde taak. Deze is ondergebracht in een aparte functionele eenheid en afgescheiden van de rest van de organisatie van de zorgverzekeraar. Hiermee is zijn onafhankelijkheid geborgd. Op de verwerking van persoonsgegevens door verzekeraars wordt toegezien door de NZa en de Autoriteit Persoonsgegevens.

Restitutiepolis

Deze controle gebeurt al decennia lang bij de naturapolis (al tijdens het ziekenfonds) en ook bij een restitutiepolis als er een contract tussen de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar is afgesloten. Alleen bij een restitutiepolis waar geen contract was afgesloten, zoals bij Europsyche het geval was, kon dit niet. Dit verschil wordt nu gelijk getrokken, waardoor de zorgverzekeraar ook op dergelijke fraude beter kan controleren. Alleen als ultimum remedium en onder strikte voorwaarden kan de zorgverzekeraar van deze bevoegdheid gebruik maken. Zij zullen als zij het dossier hebben ingezien, hierover de patiënt achteraf informeren. De Nza ziet toe dat zorgverzekeraars zich aan deze strikte voorwaarden houden.

Bron: Ministerie VWS

Redactie Medicalfacts/ Janine Budding

https://www.medicalfacts.nl

Ik heb mij gespecialiseerd in interactief nieuws voor zorgverleners, zodat zorgverleners elke dag weer op de hoogte zijn van het nieuws wat voor hen relevant kan zijn. Zowel lekennieuws als nieuws specifiek voor zorgverleners en voorschrijvers. Social Media, Womens Health, Patient advocacy, patient empowerment, personalized medicine & Zorg 2.0 en het sociaal domein zijn voor mij speerpunten om extra aandacht aan te besteden.

Ik studeerde fysiotherapie en Health Care bedrijfskunde. Daarnaast ben ik geregistreerd Onafhankelijk cliëntondersteuner en mantelzorgmakelaar. Ik heb veel ervaring in diverse functies in de zorg, het sociaal domein en medische-, farmaceutische industrie, nationaal en internationaal. En heb brede medische kennis van de meeste specialismen in de zorg. En van de zorgwetten waaruit de zorg wordt geregeld en gefinancierd. Ik ga jaarlijks naar de meeste toonaangevende medisch congressen in Europa en Amerika om mijn kennis up-to-date te houden en bij te blijven op de laatste ontwikkelingen en innovaties. Momenteel ben doe ik een Master toegepaste psychologie.

De berichten van mij op deze weblog vormen geen afspiegeling van strategie, beleid of richting van een werkgever noch zijn het werkzaamheden van of voor een opdrachtgever of werkgever.